Utveckling av adaptiv djup hjärnstimulering för OCD (Fas 1a)

REKRYTERING:

Potentiella deltagare kommer att hänvisas till vårt program av sina behandlande läkare, som kommer att göras medvetna om vår studie genom direkta kliniker-klinikbrev och e-postmeddelanden. Ämnen kan också lära sig om studien genom konsumentgrupper som t.ex. International OCD Foundation (IOCDF), lokala ideella organisationer och lokala stödgruppsmöten och genom de normala vägarna där de delar information.

INSKRIVNING:

En försöksperson anses vara inskriven efter att ha undertecknat informerat samtycke, bedömt som berättigat att screenas av utredaren. Beslutsfattande förmåga, som inkluderar förståelse, uppskattning, resonemang och förmåga att uttrycka ett val, kommer att bedömas som en del av processen för informerat samtycke. Processen för informerat samtycke kommer att innefatta diskussioner med patientens familj och remitterande läkare. Medicinska journaler kommer att granskas noggrant för att fastställa lämpligheten av tidigare behandlingar inklusive KBT.

UNDERSÖKNING:

Potentiella försökspersoner som uppfyller inklusions-/exkluderingskriterier och som är villiga att delta i studien, vilket framgår av att underteckna det informerade samtycket, kommer att registreras i studien och genomgå screening.

Efter att deltagaren har undertecknat de nödvändiga dokumenten kommer han/hon att genomgå två baslinjeutvärderingar fördelade över en period på ungefär en månad. Diagnostiska och screeningbetyg slutförs, följt av fullständiga medicinska, neurologiska och neurokirurgiska utvärderingar. Bedömarna kommer att utbildas och certifieras i användningen av studiens skalor som administreras av läkaren. Syftet med screeningutvärderingarna är att visa att patienten befinner sig i en stabil klinisk situation inklusive en stabil medicinsk regim och är allvarligt symtomatisk. Om så är fallet, och de fortsätter att uppfylla kriterierna för inkludering/uteslutning, kommer deltagaren att gå vidare till behandling (operation för att implantera DBS-systemet. Det slutliga urvalet av kandidater kommer att göras i samförstånd av det tvärvetenskapliga utredarteamet ("rådgivande projektkommittén").

BEHANDLING:

Försökspersoner som behandlas i Fas 1a kommer att genomgå en DBS-operation i ett steg, där bilaterala djupa hjärnledningar implanteras under medveten sedering, följt av implantation av en enda implanterbar neurostimulator (INS), Activa PC+S, under allmän anestesi.

1. En huvud-CT kommer att utföras på operationsmorgonen för stereotaktisk planering.
2. Med hjälp av lokalbedövningsmedel (med eller utan sedering enligt klinisk indikation), kommer en stereotaktisk huvudram (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, USA) att fästas på patientens skalle på morgonen för operationen i operationssalen.
3. En 3D-volymetrisk bild (O-Arm 2, Medtronic Inc,, Boulder, CO, USA) kommer att utföras i syfte att definiera det volumetriska stereotaktiska huvudutrymmet.
4. Bilderna kommer att laddas upp till en datorarbetsstation (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, USA) utrustad med programvara för stereotaktisk planering (Cranial 3.0) i syfte att planera operationen. Den preoperativa 3T MRT som erhållits före operationsdatumet kommer att sammansmältas med CT-skanningen i operationsplaneringsstationen. Den initiala målpunkten inom ventral striatum kommer att väljas baserat på patientens specifika anatomi. Den kirurgiska banan till denna punkt kommer också att planeras för att undvika framträdande kärl, sulci och ventriklarna. Datorn kommer att generera X-, Y- och Z-koordinaterna att ställa in på ramen samt de koronala och sagittala infallsvinklarna som krävs för att fastställa den önskade banan och målpunkten. Denna initiala målpunkt kommer att modifieras av patientens specifika anatomi som bestäms av preoperativ 3T MRI. De slutliga målkoordinaterna kommer att fastställas under denna analys.
5. Medan kirurgen planerar ingreppet kommer patienten att placeras liggande på operationsbordet. En Foley-kateter kommer att införas. Antibiotika kommer att administreras intravenöst och vitala tecken kommer att övervakas. Den stereotaktiska huvudramen kommer att fästas vid operationsbordet för patientsäkerhet, med huvudet upphöjt för motivets komfort. En steril förberedelse och drapering kommer att utföras.
6. Målkoordinaterna kommer att ställas in på den stereotaktiska ramen som för målpunkten till mitten av operationsbågen. Ytterligare lokalbedövning kommer att ges vid snittet. Efter snittet kommer ett 14 mm borrhål att göras med hjälp av en självstoppande perforator. Gradhålslocket som medföljer DBS-ledningen kommer att fästas på skallen med två skruvar. Duran kommer att koaguleras och snittas. Pialytan kommer att koaguleras försiktigt och ett litet snitt kommer att göras för att möjliggöra lätt inträde av elektrodguiderna, som kommer att föras in i hjärnan enligt standard stereotaktisk protokoll.
7. En mikroelektrodsond (MER) kommer att föras in genom kanylen och föras fram i steg under mm tills målet nås. Intraoperativ bildvägledning kommer att erhållas för att säkerställa att MER-sonden inte avviker mekaniskt från målet. Om en avvikelse identifieras kommer den stereotaktiska huvudramen att justeras därefter.
8. När ovanstående justeringar har gjorts kommer DBS-kvadripolära elektroden (modell 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) att föras in genom styrröret till målpunkten. Riktmedel kommer att fästas på ramen och intraoperativ avbildning kommer att användas för att bekräfta att ledningsspetsen är placerad vid målet och bedöma förekomsten av intracerebral blödning. Sedation kommer att dras in. En förlängningskabel kommer att anslutas till elektroden sterilt och den andra änden kommer att föras bort från fältet för att anslutas till en extern pulsgenerator så att teststimulering kan utföras. Teststimulering kommer att utföras via varje kontakt för att 1) ​​utvärdera för stimuleringsinducerade biverkningar och 2) övervaka för akuta förändringar i beteende med hjälp av en Likert-skala för att bedöma ångest, upphetsning och humör.
9. Intraoperativ röntgen kan utföras vid behov (upp till 4 gånger per sida) för att säkerställa att rätt mål har uppnåtts.
10. En 3D-volymetrisk skanning efter implantation kommer att utföras för att bekräfta elektrodens position.
11. Intraoperativ MER och beteendetestning av Stimulering med AFAR-videoinspelning kommer att utföras.
12. Steg 5-9 ovan kommer att utföras för att sätta in den andra elektroden på andra sidan av hjärnan för att slutföra implantationen av båda elektroderna.
13. Om det inte finns några ohållbara biverkningar kommer ledningarna att fästas på skallen med borrhålslocken. Den fria änden av ledningarna kommer att lämnas i det sub-galeala utrymmet och snitten kommer att stängas i anatomiska lager.
14. Huvudramen kommer att tas bort och generell anestesi kommer att induceras. Activa PC+S pulsgeneratorn kommer sedan att implanteras och kopplas till hjärnledningen via förlängningskablar.
15. En postoperativ datortomografi kommer att utföras före utskrivning - för att säkerställa att en intracerebral blödning inte har inträffat.
16. Patienten kommer att föras till återhämtningsrummet eller neurokirurgiska intensiven för postoperativ övervakning (se nedan) och kommer att skrivas ut från sjukhuset efter minst en natts observation och när den är kliniskt stabil. En Basic Metabolic Panel (BMP) kan köras på ämnet för att bekräfta att de är kliniskt stabila.
17. Patienten kommer att återvända till neurokirurgisk klinik (besök 4) för postoperativ utvärdering enligt normal klinisk praxis (ca 1 vecka efter operation). Såren kommer att inspekteras och patientens neurologiska status bedöms. Suturer kommer att tas bort.

Försökspersonen kommer att återvända till kliniken cirka 2 veckor efter operationen för sin postoperativa psykiatriska symtombaslinje och registreringsbesök (besök 5). Programmering av DBS-enheten kommer att ske vid besök 6, 1 vecka senare.

Patienten kommer att återvända till kliniken varannan vecka under de första två månaderna efter systemaktiveringen. Varje besök kommer att pågå i cirka 3-4 timmar och kommer att omfatta bedömningar som administreras av läkaren, självskattade bedömningar, inspelningar och uppgifter som ska utföras.

Post-kirurgiska 1,5 rs-fMRI skanningar kommer också att utföras enligt Medtronic standard post-implantat MRI riktlinjer för djup hjärnstimuleringssystem för att garantera säkerheten.

Deltagarna kommer att uppmanas att hålla sina nuvarande mediciner konstanta under de första 6 månaderna efter operationen. Kliniska omständigheter som kräver ändringar kommer dock att tillåtas och noteras om detta inträffar.

Provokationsuppgifter:

Provocation OC-uppgiften (Provoc) och Trier Social Stress Test (TSST) kommer att användas för att starta OC-relaterad ångest och nöd som inte är relaterad till OCD (t.ex. prestationsångest). Tre sessioner kommer att videofilmas med Automated Facial Affect Recognition (AFAR) system samtidigt med inspelning av lokala fältpotentialer (LFPs) från VS och skalpelektroencefalografi (EEG).

KBT-förstärkning:

Från och med månad 7 kommer försökspersonerna att få en två månader lång (15 sessioner) kurs i kognitiv beteendeterapi (KBT) där exponering och responsprevention (ERP) för OCD kommer att levereras. Försökspersoner som redan får stabil KBT kommer att tillåtas fortsätta det under studien. Istället har vi utvecklat standardiserade instruktioner för att uppmuntra exponering och motstå tvång (ERP) under denna del av försöket. Deltagarna kommer att uppmuntras vid studiebesök att aktivt konfrontera OC-utlösare samtidigt som de avstår från rituellt engagemang. Försökspersoner, särskilt de som fortfarande vanemässigt undviker, kommer att ges möjlighet att få maximal klinisk nytta genom att få en tvåmånaders "uppfriskningskurs" av KBT innan de går in i den dubbelblinda utsättningsfasen vid 9 månader.

Dubbelblindad avbrott:

Syftet med den blinda utsättningsperioden på en månad är att bekräfta klinisk nytta. I slutet av månad 8 kommer försökspersonerna att gå in i en en månads fördröjd utsättningsperiod där patienten och oberoende utvärderare är blinda för tidpunkten för avbrott. Beslutet om att återinföra aktiv DBS vid slutet av behandlingen kommer att baseras på kliniska överväganden i diskussion med försökspersonen och betydande andra. Fördelarna och besvären kommer att vägas noggrant när man kommer fram till en långsiktig plan. Utrymningskriterier inkluderar återkallande av samtycke eller betydande klinisk försämring som motiverar avblindning eller återupptagande av behandlingen. Efter avslutad behandlingsperiod kommer behandlingen att återupptas enligt klinisk indikation, inklusive återupptagande av stimulering eller fortsatt observation med enheten avstängd.

Månatliga programmering/klassificering/utvärderingsbesök fram till slutet av studien (EOS):

Månader 10-18 (besök 20-28) - Efter att ha lämnat utsättningsfasen baserat på klinisk indikation, kommer behandlingen att återupptas enligt klinisk indikation runt månad 10, inklusive återupptagande av stimulering eller fortsatt observation med enheten avstängd. Förfining av tillståndsklassificeringar och testning av maskininlärning kommer att fortsätta om stimuleringen återställs. Försökspersoner som deltog i avbrottsfasen kommer att betraktas som utanför behandling när månad 18 besök (besök 298) har inträffat. Dessa besök kommer att äga rum varje månad i 9 månader. Varje besök tar cirka 3-4 timmar.

Långtidsuppföljning:

Efter de 18 månaderna av studien kommer enheten att förbli implanterad hos de patienter som klarar sig bra kliniskt. För försökspersoner som inte svarar, kommer den att explanteras, om de kirurgiska riskerna för explantation bedöms som acceptabla av behandlingsteamet. Uppföljningshanteringen kommer att ordnas från fall till fall, beroende på ämnets geografiska plats och önskemål, och DBS-terapihantering av vårt team kommer att garanteras i minst två år om försökspersonerna fortsätter att få DBS-terapi och ordna inte alternativ förvaltning under den perioden. Försök kommer att göras för att samla in alla enhetsrelaterade biverkningar hos alla villiga deltagare med 6 månaders intervall efter att de lämnat den för närvarande föreslagna studien.

Ämnesdeltagandet förväntas fortsätta i minst 18 månader.