Az adaptív mélyagyi stimuláció fejlesztése az OCD-hez (1a fázis)

TOBORZÁS:

A potenciális résztvevőket kezelő klinikusaik irányítják programunkba, akiket közvetlen klinikus-klinikus levélben és e-mailben értesítenek vizsgálatunkról. Az alanyok a tanulmányt fogyasztóvédelmi csoportokon, például a Nemzetközi OCD Alapítványon (IOCDF), a helyi non-profit szervezeteken és a helyi támogató csoportok ülésein, valamint a szokásos információmegosztáson keresztül is megismerhetik.

JELENTKEZÉS:

Az alany akkor tekintendő beiratkozottnak, ha aláírja a tájékozott beleegyezését, és a vizsgáló alkalmasnak ítéli a szűrésre. A döntéshozatali képességet, amely magában foglalja a megértést, az értékelést, az érvelést és a választás kifejezésének képességét, a tájékozott hozzájárulási folyamat részeként értékelik. A tájékoztatáson alapuló beleegyezési folyamat magában foglalja a beteg családjával és a beutaló klinikussal folytatott megbeszéléseket. Az orvosi feljegyzéseket gondosan felülvizsgálják, hogy megállapítsák a korábbi kezelések megfelelőségét, beleértve a CBT-t is.

VIZSGÁLAT:

Azokat a potenciális alanyokat, amelyek megfelelnek a felvételi/kizárási kritériumoknak, és hajlandóak részt venni a vizsgálatban, amint azt a beleegyezés aláírásával bizonyítják, be kell vonni a vizsgálatba, és szűrésnek kell alávetni.

Miután a résztvevő aláírta a szükséges dokumentumokat, két kiindulási értékelésen esik át, körülbelül 1 hónapos időközönként. A diagnosztikai és szűrővizsgálatok befejeződnek, majd teljes körű orvosi, neurológiai és idegsebészeti értékelések következnek. Az értékelők képzésben részesülnek és tanúsítvánnyal rendelkeznek a klinikus által beállított skálák használatára vonatkozóan. A szűrővizsgálatok célja annak bizonyítása, hogy az alany stabil klinikai helyzetben van, beleértve a stabil orvosi kezelést, és súlyos tünetekkel jár. Ha ez a helyzet, és továbbra is megfelelnek a befogadási/kizárási kritériumoknak, a résztvevő folytatja a kezelést (műtét a DBS rendszer beültetésére). A jelöltek végső kiválasztását a multidiszciplináris vizsgálócsoport („Projekt Tanácsadó Bizottság”) konszenzusával végzik.

KEZELÉS:

Az 1a fázisban kezelt alanyok egylépcsős DBS műtéten esnek át, melynek során kétoldali mélyagyi vezetékeket ültetnek be tudatos szedáció mellett, majd egyetlen Implantálható NeuroStimulátor (INS), Activa PC+S beültetése következik általános érzéstelenítésben.

1. A műtét reggelén fej-CT-t végeznek a sztereotaktikus tervezés érdekében.
2. Helyi érzéstelenítést alkalmazva (a klinikai indikációtól függően szedációval vagy anélkül) egy sztereotaktikus fejkeretet (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, USA) rögzítenek az alany koponyájához a műtőben végzett műtét reggelén.
3. Egy 3D volumetrikus kép (O-Arm 2, Medtronic Inc, Boulder, CO, USA) készül a volumetrikus sztereotaktikus fejtér meghatározása céljából.
4. A képeket egy számítógépes munkaállomásra (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, USA) töltik fel, amely sztereotaktikus tervezőszoftverrel (Cranial 3.0) van felszerelve a műtét tervezése céljából. A műtét előtt kapott preoperatív 3T MRI-t a műtéti tervezőállomáson összeolvasztják a CT-vizsgálattal. A kezdeti célpont a ventrális striatumban az alany specifikus anatómiája alapján kerül kiválasztásra. Az idáig tartó műtéti pályát is megtervezik, hogy elkerüljék a kiemelkedő ereket, a sulcusokat és a kamrákat. A számítógép generálja az X, Y és Z koordinátákat a kereten, valamint a koronális és szagittális megközelítési szögeket, amelyek szükségesek a kívánt pálya és célpont meghatározásához. Ezt a kezdeti célpontot az alany specifikus anatómiája módosítja, amelyet a preoperatív 3T MRI határoz meg. A végső célkoordinátákat ezen elemzés során határozzuk meg.
5. Amíg a sebész az eljárást tervezi, az alany hanyatt fekszik a műtőasztalon. Foley katétert helyeznek be. Az antibiotikumokat intravénásan adják be, és figyelemmel kísérik az életfunkciókat. A sztereotaktikus fejkeret az alany biztonsága érdekében a műtőasztalhoz lesz rögzítve, a fej megemelt a téma kényelme érdekében. Steril előkészítést és kendőzést kell végezni.
6. A célkoordináták a sztereotaktikus kereten lesznek beállítva, így a célpont a működési ív közepébe kerül. További helyi érzéstelenítést adnak a bemetszés helyén. A bemetszés után egy 14 mm-es sorjalyuk készül önzáró perforátor segítségével. A DBS vezetékhez mellékelt sorjalyuk sapka két csavarral rögzíthető a koponyához. A dura koagulálódik és bemetsződik. A piál felületét gyengéden koagulálják, és egy kis bemetszést végeznek, hogy az elektródavezetők könnyen beléphessenek, amelyeket a szabványos sztereotaktikus protokoll szerint helyeznek be az agyba.
7. Egy mikroelektródos (MER) szondát helyeznek be a kanülön keresztül, és szubmm-es lépésekben haladnak előre, amíg el nem érik a célt. Intraoperatív képi útmutatást kapunk annak biztosítására, hogy a MER szonda mechanikusan ne térjen el a céltól. Ha eltérést észlel, a sztereotaktikus fejkeret ennek megfelelően módosul.
8. A fenti beállítások elvégzése után a DBS négypólusú elektródát (3387-es modell; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) a vezetőcsövön keresztül a célpontba helyezik. Reticket rögzítenek a kerethez, és intraoperatív képalkotást alkalmaznak annak igazolására, hogy a vezetékcsúcs a célpontban van-e, és megvizsgálják az intracerebrális vérzés jelenlétét. A szedációt visszavonják. A vezetékhez sterilen egy hosszabbító kábelt kell csatlakoztatni, a másik végét pedig a mezőn kívülre kell vezetni, hogy egy külső impulzusgenerátorhoz csatlakoztassák, hogy a tesztstimulációt végre lehessen hajtani. A tesztstimulációt minden kontaktuson keresztül végezzük el, hogy 1) felmérjük a stimuláció által kiváltott mellékhatásokat, és 2) monitorozzuk az akut viselkedési változásokat egy Likert-típusú skála segítségével a szorongás, izgalom és hangulat felmérésére.
9. Szükség esetén intraoperatív röntgen képalkotás végezhető (legfeljebb oldalanként 4 alkalommal) a megfelelő cél elérése érdekében.
10. Az elektróda helyzetének megerősítésére az implantáció utáni 3D volumetrikus vizsgálatot végeznek.
11. Intraoperatív MER és viselkedési tesztelés történik AFAR videofelvétellel.
12. A fenti 5–9. lépések végrehajtásával a második elektródát az agy másik oldalára helyezzük, és ezzel befejezzük mindkét elektróda beültetését.
13. Ha nincsenek tarthatatlan mellékhatások, a vezetékeket a koponyához rögzítik a sorjalyuk sapkákkal. A vezetékek szabad vége a szubgaleális térben marad, és a bemetszések anatómiai rétegekben záródnak.
14. A fejkeretet eltávolítják, és általános érzéstelenítést végeznek. Az Activa PC+S impulzusgenerátort ezután beültetik, és hosszabbítókábeleken keresztül csatlakoztatják az agyvezetékhez.
15. Az elbocsátás előtt posztoperatív CT-vizsgálatot kell végezni annak ellenőrzésére, hogy nem fordult elő intracerebrális vérzés.
16. Az alanyt a helyreállítási helyiségbe vagy az idegsebészeti intenzív osztályra viszik posztoperatív megfigyelés céljából (lásd alább), és legalább egy éjszakai megfigyelés után hazaengedik a kórházból, ha klinikailag stabil. Alapvető anyagcsere-panel (BMP) futtatható az alanyon annak megerősítésére, hogy klinikailag stabilak.
17. Az alany visszatér az idegsebészeti klinikára (4. vizit) a normál klinikai gyakorlat szerint (kb. 1 héttel a műtét után) a műtét utáni értékelésre. A sebeket megvizsgálják, és felmérik az alany neurológiai állapotát. A varratokat eltávolítják.

Az alany körülbelül 2 héttel a műtét után tér vissza a klinikára a műtét utáni pszichiátriai tünetek kiindulási állapotára és a felvételi vizitre (5. látogatás). A DBS eszköz programozása 1 héttel később, a Visit 6 alkalmával történik.

Az alany a rendszer aktiválását követő első 2 hónapban kéthetente visszatér a klinikára. Minden vizit körülbelül 3-4 órát vesz igénybe, és magában foglalja a klinikus által végzett értékeléseket, az önértékelést, a felvételeket és az elvégzendő feladatokat.

A műtét utáni 1,5 rs-fMRI-vizsgálatokat a Medtronic szabványos poszt-implantációs MRI-irányelvei szerint is elvégzik a mélyagyi stimulációs rendszerekre vonatkozóan a biztonság érdekében.

A résztvevőket arra kérik, hogy a műtét utáni első 6 hónapban tartsák állandóan a jelenlegi gyógyszereiket. A változtatást kötelezővé tevő klinikai körülmények azonban megengedettek, és ha ez bekövetkezik, azokat fel kell jegyezni.

Provokációs feladatok:

A Provocation OC feladat (Provoc) és a Trier Social Stress Test (TSST) az OC-vel kapcsolatos szorongás, illetve az OCD-vel nem összefüggő szorongás (pl. teljesítményszorongás) indítására szolgál. Három munkamenetet rögzítenek az automatizált archatás-felismerő (AFAR) rendszerrel, a VS-ből származó lokális térpotenciálok (LFP) és a fejbőr elektroencefalográfiájának (EEG) rögzítésével egyidejűleg.

CBT bővítés:

A 7. hónaptól kezdve az alanyok két hónapos (15 alkalom) kognitív viselkedésterápiás (CBT) tanfolyamot kapnak, ahol az OCD expozíció- és válaszprevencióját (ERP) végzik. A már stabil CBT-ben részesülő alanyok folytathatják azt a vizsgálat során. Ehelyett szabványosított utasításokat dolgoztunk ki, hogy ösztönözzük az expozíciót és az ellenállást a kényszernek (ERP) a próba ezen része alatt. A résztvevőket tanulmányi látogatásaik alkalmával arra ösztönzik, hogy aktívan szembesüljenek a OC kiváltó tényezőivel, miközben tartózkodnak a rituális elkötelezettségtől. Az alanyok, különösen azok, akik még mindig kerülik a kezelést, lehetőséget kapnak arra, hogy maximális klinikai haszonra tegyenek szert azáltal, hogy két hónapos "frissítő" CBT-kúrát kapnak, mielőtt a 9 hónapos korban a kettős vak megszakítási fázisba lépnének.

Kettős vak megszakítás:

Az egy hónapos vak megszakítási időszak célja a klinikai előny megerősítése. A 8. hónap végén az alanyok egy hónapos késleltetett megvonási időszakba lépnek, amelyben az alany és a független értékelők nem látják a abbahagyás időpontját. Az aktív DBS visszaállításának megszakítása utáni döntése az alanyal és jelentős másokkal folytatott megbeszéléseken alapul. A hosszú távú terv elkészítésekor gondosan mérlegelni kell az előnyöket és a kellemetlenségeket. A szökési kritériumok közé tartozik a beleegyezés visszavonása vagy a klinikai állapot jelentős romlása, amely indokolja a vakság feloldását vagy a kezelés visszaállítását. A abbahagyási időszakból való kilépést követően a kezelés a klinikailag indokoltnak megfelelően újrakezdődik, beleértve a stimuláció újraindítását vagy a folyamatos megfigyelést kikapcsolt készülék mellett.

Havi programozási/besorolási/értékelő látogatások a tanulmány végéig (EOS):

10-18. hónap (20-28. látogatás) – A klinikai indikáción alapuló megszakítási szakaszból való kilépést követően a kezelés a klinikai indikációknak megfelelően a 10. hónap környékén újrakezdődik, beleértve a stimuláció újraindítását vagy a folyamatos megfigyelést kikapcsolt készülék mellett. Az állapotbesorolások finomítása és a gépi tanulás tesztelése folytatódik, ha a stimulációt visszaállítják. Azok az alanyok, akik részt vettek a kezelés abbahagyási szakaszában, a 18. havi vizit (298. vizit) megtörténte után nem kezeltek. Egy-egy látogatás körülbelül 3-4 órát vesz igénybe.

Hosszú távú nyomon követés:

A vizsgálat 18 hónapja után az eszköz beültetett marad azoknál az alanyoknál, akik klinikailag jól teljesítenek. Azoknál az alanyoknál, akik nem reagálnak, kiültetésre kerül, ha a kezelőcsoport elfogadhatónak ítéli az explantáció műtéti kockázatát. Az utókezelést eseti alapon, az alany földrajzi elhelyezkedésétől és vágyaitól függően rendezzük meg, és a DBS terápia csapatunk általi lebonyolítását legalább két évig garantáljuk, ha az alanyok továbbra is DBS terápiában részesülnek és ebben az időszakban ne szervezzen alternatív kezelést. A jelenleg javasolt vizsgálatból való kilépést követően 6 hónapos időközönként megpróbálják összegyűjteni az eszközökkel kapcsolatos összes nemkívánatos eseményt minden hajlandó résztvevőnél.

A tantárgyi részvétel várhatóan legalább 18 hónapig tart.