Opracowanie adaptacyjnej głębokiej stymulacji mózgu dla OCD (faza 1a)

REKRUTACJA:

Potencjalni uczestnicy zostaną skierowani do naszego programu przez swoich leczących klinicystów, którzy zostaną poinformowani o naszym badaniu za pośrednictwem bezpośrednich listów i e-maili od klinicystów. Osoby badane mogą również dowiedzieć się o badaniu za pośrednictwem grup rzeczników konsumentów, takich jak Międzynarodowa Fundacja OCD (IOCDF), lokalnych organizacji non-profit i spotkań lokalnych grup wsparcia, a także poprzez normalne sposoby wymiany informacji.

ZAPISY:

Pacjenta uważa się za zarejestrowanego po podpisaniu świadomej zgody, uznanego za kwalifikującego się do badania przesiewowego przez badacza. Zdolność do podejmowania decyzji, która obejmuje zrozumienie, uznanie, rozumowanie i zdolność do wyrażenia wyboru, zostanie oceniona jako część procesu świadomej zgody. Proces świadomej zgody będzie obejmował rozmowy z rodziną pacjenta i klinicystą kierującym. Dokumentacja medyczna zostanie dokładnie przejrzana w celu określenia adekwatności dotychczasowego leczenia, w tym CBT.

EKRANIZACJA:

Potencjalni uczestnicy spełniający kryteria włączenia/wyłączenia i chętni do udziału w badaniu, na co wskazuje podpisanie świadomej zgody, zostaną włączeni do badania i poddani badaniu przesiewowemu.

Po podpisaniu przez uczestnika wymaganych dokumentów, zostanie on/ona poddany dwóm podstawowym ocenom rozłożonym w przybliżeniu na 1 miesiąc. Oceny diagnostyczne i przesiewowe są zakończone, po czym następują pełne oceny medyczne, neurologiczne i neurochirurgiczne. Osoby oceniające zostaną przeszkolone i certyfikowane w zakresie stosowania skal stosowanych w badaniu przez klinicystów. Celem ocen przesiewowych jest wykazanie, że osobnik znajduje się w stabilnej sytuacji klinicznej, w tym ustabilizowanym reżimie medycznym, i ma poważne objawy. Jeśli tak jest i nadal spełnia kryteria włączenia/wyłączenia, uczestnik zostanie skierowany na leczenie (operacja wszczepienia systemu DBS. Ostateczny wybór kandydatów zostanie dokonany w drodze konsensusu przez multidyscyplinarny zespół badaczy („Komitet Doradczy ds. Projektu”).

LECZENIE:

Pacjenci leczeni w fazie 1a przejdą jednoetapową operację DBS, podczas której w znieczuleniu ogólnym zostaną wszczepione obustronne głębokie elektrody mózgowe, a następnie w znieczuleniu ogólnym zostanie wszczepiony pojedynczy wszczepialny neurostymulator (INS), Activa PC+S.

1. Tomografia komputerowa głowy zostanie wykonana rano w dniu operacji w celu zaplanowania stereotaktyki.
2. Stosując znieczulenie miejscowe (z sedacją lub bez, zgodnie ze wskazaniami klinicznymi), stereotaktyczna rama głowy (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, USA) zostanie przymocowana do czaszki pacjenta rano w dniu operacji na sali operacyjnej.
3. Zostanie wykonany obraz wolumetryczny 3D (O-Arm 2, Medtronic Inc, Boulder, CO, USA) w celu określenia wolumetrycznej stereotaktycznej przestrzeni nad głową.
4. Obrazy zostaną załadowane na komputerową stację roboczą (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, USA) wyposażoną w oprogramowanie do planowania stereotaktycznego (Cranial 3.0) w celu zaplanowania operacji. Przedoperacyjny obraz 3T MRI uzyskany przed operacją zostanie połączony z obrazem tomografii komputerowej w stanowisku planowania operacji. Początkowy punkt docelowy w prążkowiu brzusznym zostanie wybrany na podstawie specyficznej anatomii pacjenta. Trajektoria chirurgiczna do tego punktu zostanie również zaplanowana w celu uniknięcia widocznych naczyń, bruzd i komór. Komputer wygeneruje współrzędne X, Y i Z do ustawienia na ramie, a także kąty czołowe i strzałkowe natarcia wymagane do ustalenia pożądanej trajektorii i punktu docelowego. Ten początkowy punkt docelowy zostanie zmodyfikowany przez specyficzną anatomię pacjenta, określoną na podstawie przedoperacyjnego 3T MRI. Ostateczne współrzędne celu zostaną określone podczas tej analizy.
5. Podczas planowania zabiegu przez chirurga pacjent leży na stole operacyjnym. Zostanie wprowadzony cewnik Foleya. Antybiotyki będą podawane dożylnie i monitorowane będą parametry życiowe. Stereotaktyczna rama głowicy zostanie przymocowana do stołu operacyjnego w celu zapewnienia bezpieczeństwa pacjentowi, z głową podniesioną dla wygody pacjenta. Zostanie wykonane sterylne przygotowanie i obłożenie.
6. Współrzędne celu zostaną ustawione na ramie stereotaktycznej, doprowadzając punkt celu do środka łuku operacyjnego. Dodatkowe znieczulenie miejscowe zostanie podane w miejscu nacięcia. Po nacięciu zostanie wykonany otwór o średnicy 14 mm za pomocą samozatrzymującego się perforatora. Zaślepka otworu na zadziory dostarczona z przewodem DBS zostanie przymocowana do czaszki za pomocą dwóch śrub. Opona twarda zostanie skoagulowana i nacięta. Powierzchnia miednicy zostanie delikatnie skoagulowana i zostanie wykonane małe nacięcie, aby umożliwić łatwe wprowadzenie prowadnic elektrod, które zostaną wprowadzone do mózgu zgodnie ze standardowym protokołem stereotaktycznym.
7. Sonda z mikroelektrodą (MER) zostanie wprowadzona przez kaniulę i przesuwana w krokach poniżej milimetra, aż do osiągnięcia celu. Uzyskane zostaną śródoperacyjne wskazówki obrazowe, aby upewnić się, że sonda MER nie jest mechanicznie odchylona od celu. W przypadku stwierdzenia odchylenia stereotaktyczna rama czołowa zostanie odpowiednio dostosowana.
8. Po wykonaniu powyższych regulacji czterobiegunowa elektroda DBS (model 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) zostanie wprowadzona przez rurkę prowadzącą do punktu docelowego. Siatki zostaną przymocowane do ramy, a obrazowanie śródoperacyjne zostanie zastosowane w celu potwierdzenia, że ​​końcówka sondy jest ustawiona na celu i oceny obecności krwotoku śródmózgowego. Sedacja zostanie cofnięta. Przedłużacz zostanie podłączony do elektrody w sposób sterylny, a drugi koniec zostanie przeniesiony z pola w celu podłączenia do zewnętrznego generatora impulsów, aby można było przeprowadzić testową stymulację. Stymulacja testowa zostanie przeprowadzona przy każdym kontakcie w celu 1) oceny skutków ubocznych wywołanych stymulacją oraz 2) monitorowania ostrych zmian w zachowaniu przy użyciu skali typu Likerta do oceny lęku, pobudzenia i nastroju.
9. W razie potrzeby można wykonać śródoperacyjne zdjęcie rentgenowskie (do 4 razy na stronę), aby upewnić się, że osiągnięto właściwy cel.
10. Wykonane zostanie poimplantacyjne skanowanie wolumetryczne 3D w celu potwierdzenia pozycji elektrody.
11. Zostanie przeprowadzony śródoperacyjny MER i behawioralny test stymulacji z nagraniem wideo AFAR.
12. Kroki 5-9 powyżej zostaną wykonane w celu umieszczenia drugiej elektrody po drugiej stronie mózgu w celu zakończenia implantacji obu elektrod.
13. Jeśli nie ma niemożliwych do utrzymania skutków ubocznych, przewody zostaną przymocowane do czaszki za pomocą zaślepek otworów. Wolny koniec elektrod pozostawimy w przestrzeni podgałkowej, a nacięcia zostaną zamknięte w warstwach anatomicznych.
14. Głowica zostanie usunięta i zostanie wprowadzone znieczulenie ogólne. Generator impulsów Activa PC+S zostanie następnie wszczepiony i podłączony do przewodu mózgowego za pomocą przedłużaczy.
15. Przed wypisem zostanie wykonana pooperacyjna tomografia komputerowa, aby upewnić się, że nie doszło do krwotoku śródmózgowego.
16. Pacjent zostanie przewieziony do sali pooperacyjnej lub OIOM neurochirurgii w celu monitorowania pooperacyjnego (patrz poniżej) i zostanie wypisany ze szpitala po co najmniej jednej nocy obserwacji i po uzyskaniu stabilnego stanu klinicznego. Na osobniku można przeprowadzić podstawowy panel metaboliczny (BMP), aby potwierdzić, że jest stabilny klinicznie.
17. Pacjent powróci do kliniki neurochirurgii (wizyta 4) w celu oceny pooperacyjnej zgodnie z normalną praktyką kliniczną (około 1 tydzień po operacji). Rany zostaną zbadane i oceniony zostanie stan neurologiczny pacjenta. Szwy zostaną usunięte.

Pacjent powróci do kliniki około 2 tygodnie po zabiegu chirurgicznym na wyjściową wizytę w zakresie objawów psychiatrycznych po zabiegu chirurgicznym i wizytę rejestracyjną (wizyta 5). Programowanie urządzenia DBS nastąpi podczas wizyty 6, 1 tydzień później.

Pacjent będzie wracał do kliniki co 2 tygodnie przez pierwsze 2 miesiące po aktywacji systemu. Każda wizyta będzie trwała około 3-4 godzin i będzie obejmowała ocenę przeprowadzaną przez lekarza, samoocenę, nagrania i zadania do wykonania.

Pooperacyjne skany 1,5 rs-fMRI będą również wykonywane zgodnie ze standardowymi wytycznymi firmy Medtronic dotyczącymi rezonansu magnetycznego po implantacji dla systemów głębokiej stymulacji mózgu, aby zapewnić bezpieczeństwo.

Uczestnicy zostaną poproszeni o utrzymanie stałych leków przez pierwsze 6 miesięcy po operacji. Jednak okoliczności kliniczne, które wymagają zmian, będą dozwolone i odnotowane, jeśli tak się stanie.

Zadania prowokacyjne:

Zadanie Provocation OC (Provoc) i Trier Social Stress Test (TSST) zostaną użyte odpowiednio do wywołania dystresu związanego z OC i dystresu niezwiązanego z OCD (np. Trzy sesje zostaną nagrane na wideo za pomocą systemu automatycznego rozpoznawania afektów twarzy (AFAR) równolegle z rejestracją lokalnych potencjałów polowych (LFP) z VS i elektroencefalografii skóry głowy (EEG).

Rozszerzenie CBT:

Począwszy od 7. miesiąca, uczestnicy przejdą dwumiesięczny (15 sesji) kurs terapii poznawczo-behawioralnej (CBT), podczas którego zostaną przeprowadzone zajęcia z zapobiegania ekspozycji i odpowiedzi (ERP) w przypadku OCD. Pacjenci otrzymujący już stabilną CBT będą mogli kontynuować ją podczas badania. Zamiast tego opracowaliśmy znormalizowane instrukcje zachęcające do ekspozycji i przeciwstawiania się kompulsjom (ERP) podczas tej części badania. Podczas wizyt studyjnych uczestnicy będą zachęcani do aktywnej konfrontacji z wyzwalaczami OC, przy jednoczesnym powstrzymywaniu się od zaangażowania rytualnego. Pacjenci, zwłaszcza ci, którzy nadal nawykowo unikają, będą mieli możliwość uzyskania maksymalnych korzyści klinicznych poprzez poddanie się dwumiesięcznemu cyklowi „odświeżającej” CBT przed wejściem w fazę podwójnie ślepej próby odstawienia po 9 miesiącach.

Podwójnie zaślepione przerwanie:

Celem jednomiesięcznego okresu odstawienia zaślepionego jest potwierdzenie korzyści klinicznej. Pod koniec 8 miesiąca uczestnicy wejdą w miesięczny okres karencji z opóźnionym początkiem, w którym uczestnik i niezależni oceniający nie znają terminu przerwania leczenia. Decyzja o przywróceniu aktywnego DBS po zakończeniu odstawienia będzie oparta na rozważaniach klinicznych w dyskusji z pacjentem i innymi znaczącymi osobami. Korzyści i niedogodności zostaną dokładnie wyważone podczas opracowywania planu długoterminowego. Kryteria ucieczki będą obejmować wycofanie zgody lub znaczne pogorszenie stanu klinicznego uzasadniające odślepienie lub przywrócenie leczenia. Po zakończeniu okresu odstawienia leczenie zostanie wznowione zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, w tym wznowienie stymulacji lub kontynuacja obserwacji przy wyłączonym urządzeniu.

Miesięczne wizyty programistyczne/klasyfikacyjne/ewaluacyjne do końca studiów (EOS):

Miesiące 10-18 (Wizyty 20-28) - Po wyjściu z fazy przerwania leczenia w oparciu o wskazania kliniczne, leczenie zostanie wznowione zgodnie ze wskazaniami klinicznymi około 10 miesiąca, w tym wznowienie stymulacji lub kontynuacja obserwacji przy wyłączonym urządzeniu. Udoskonalanie klasyfikacji stanów i testowanie uczenia maszynowego będzie kontynuowane, jeśli stymulacja zostanie przywrócona. Pacjenci, którzy brali udział w fazie odstawiania, zostaną uznani za nieleczonych po wizycie w 18. miesiącu (wizyta 298). Wizyty te będą odbywać się co miesiąc przez 9 miesięcy. Każda wizyta będzie trwała około 3-4 godzin.

Długoterminowa obserwacja:

Po 18 miesiącach badania urządzenie pozostanie wszczepione osobom, które dobrze sobie radzą klinicznie. W przypadku pacjentów, którzy nie reagują, zostanie ona usunięta, jeśli ryzyko chirurgiczne eksplantacji zostanie uznane przez zespół terapeutyczny za dopuszczalne. Dalsze postępowanie będzie ustalane indywidualnie dla każdego przypadku, w zależności od położenia geograficznego i życzeń pacjenta, a zarządzanie terapią DBS przez nasz zespół będzie gwarantowane przez co najmniej dwa lata, jeśli pacjenci będą nadal otrzymywać terapię DBS i nie organizować alternatywnego zarządzania w tym okresie. Zostaną podjęte próby zebrania wszystkich zdarzeń niepożądanych związanych z urządzeniem u wszystkich chętnych uczestników w odstępach 6-miesięcznych po opuszczeniu przez nich obecnie proponowanego badania.

Oczekuje się, że udział podmiotu będzie trwał przez co najmniej 18 miesięcy.