Desarrollo de la Estimulación Cerebral Profunda Adaptativa para el TOC (Fase 1a)

RECLUTAMIENTO:

Los participantes potenciales serán referidos a nuestro programa por sus médicos tratantes, quienes estarán al tanto de nuestro estudio a través de cartas y correos electrónicos directos de médico a médico. Los sujetos también pueden enterarse del estudio a través de grupos de defensa del consumidor como la Fundación Internacional para el TOC (IOCDF), organizaciones locales sin fines de lucro y reuniones de grupos de apoyo locales y a través de las vías normales en las que comparten información.

INSCRIPCIÓN:

Un sujeto se considera inscrito al firmar el consentimiento informado y se considera elegible para ser evaluado por el investigador. La capacidad de toma de decisiones, que incluye comprensión, apreciación, razonamiento y capacidad para expresar una elección, se evaluará como parte del proceso de consentimiento informado. El proceso de consentimiento informado incluirá conversaciones con la familia del paciente y el médico remitente. Los registros médicos se revisarán cuidadosamente para determinar la idoneidad de los tratamientos anteriores, incluida la TCC.

PONER EN PANTALLA:

Los sujetos potenciales que cumplan con los criterios de inclusión/exclusión y estén dispuestos a participar en el estudio, según se demuestre mediante la firma del consentimiento informado, se inscribirán en el estudio y se someterán a una evaluación.

Después de que el participante firme los documentos requeridos, se someterá a dos evaluaciones de referencia espaciadas durante un período aproximado de 1 mes. Se completan las calificaciones de diagnóstico y detección, seguidas de evaluaciones médicas, neurológicas y neuroquirúrgicas completas. Los evaluadores serán capacitados y certificados en el uso de las escalas del estudio administradas por médicos. El propósito de las evaluaciones de detección es demostrar que el sujeto se encuentra en una situación clínica estable que incluye un régimen médico estable y presenta síntomas graves. Si este es el caso, y continúa cumpliendo con los criterios de inclusión/exclusión, el participante procederá al tratamiento (cirugía para implantar el sistema DBS. La selección final de candidatos se realizará por consenso del equipo de investigadores multidisciplinario ("Comité Asesor del Proyecto").

TRATAMIENTO:

Los sujetos tratados en la Fase 1a se someterán a una cirugía DBS de una sola etapa, en la que se implantarán cables cerebrales profundos bilaterales bajo sedación consciente, seguido de la implantación de un único neuroestimulador implantable (INS), Activa PC+S, bajo anestesia general.

1. Se realizará una tomografía computarizada de la cabeza en la mañana de la cirugía para la planificación estereotáctica.
2. Empleando anestesia local (con o sin sedación según lo indicado clínicamente), se colocará un marco de cabeza estereotáctico (Leksell Model G, Elekta Instruments, Atlanta, GA, EE. UU.) en el cráneo del sujeto la mañana de la cirugía en el quirófano.
3. Se realizará una imagen volumétrica 3D (O-Arm 2, Medtronic Inc, Boulder, CO, EE. UU.) con el fin de definir el espacio de cabeza estereotáctico volumétrico.
4. Las imágenes se cargarán en una estación de trabajo informática (Stealth S7, Medtronic, Inc., Boulder, CO, EE. UU.) equipada con un software de planificación estereotáctica (Cranial 3.0) con el fin de planificar la cirugía. La resonancia magnética 3T preoperatoria obtenida antes de la fecha quirúrgica se fusionará con la tomografía computarizada en la estación de planificación quirúrgica. El punto objetivo inicial dentro del cuerpo estriado ventral se elegirá en función de la anatomía específica del sujeto. También se planificará el trayecto quirúrgico hasta este punto para evitar los vasos prominentes, los surcos y los ventrículos. La computadora generará las coordenadas X, Y y Z para establecer en el marco, así como los ángulos de aproximación coronal y sagital necesarios para establecer la trayectoria deseada y el punto objetivo. Este punto objetivo inicial será modificado por la anatomía específica del sujeto según lo determinado por la resonancia magnética 3T preoperatoria. Las coordenadas finales del objetivo se determinarán durante este análisis.
5. Mientras el cirujano planifica el procedimiento, el sujeto se colocará en decúbito supino sobre la mesa de operaciones. Se insertará un catéter de Foley. Se administrarán antibióticos por vía intravenosa y se controlarán los signos vitales. El marco de la cabeza estereotáctica se fijará a la mesa de operaciones para la seguridad del sujeto, con la cabeza elevada para la comodidad del sujeto. Se realizará una preparación y un paño estériles.
6. Las coordenadas del objetivo se establecerán en el marco estereotáctico llevando el punto del objetivo al centro del arco operativo. Se administrará anestesia local adicional en el punto de la incisión. Después de la incisión, se hará un agujero de trepanación de 14 mm empleando un perforador autoblocante. La tapa del agujero de trepanación provista con el cable DBS se asegurará al cráneo con dos tornillos. La dura será coagulada y cortada. La superficie pial se coagulará suavemente y se realizará una pequeña incisión para permitir la entrada fácil de las guías de electrodos, que se insertarán en el cerebro de acuerdo con el protocolo estereotáctico estándar.
7. Se insertará una sonda de microelectrodo (MER) a través de la cánula y se avanzará en pasos de menos de un milímetro hasta alcanzar el objetivo. Se obtendrá una guía de imagen intraoperatoria para garantizar que la sonda MER no se desvíe mecánicamente del objetivo. Si se identifica una desviación, el marco de cabeza estereotáctico se ajustará en consecuencia.
8. Una vez realizados los ajustes anteriores, se insertará el electrodo cuadripolar DBS (modelo 3387; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EE. UU.) a través del tubo guía hasta el punto objetivo. Se unirán retículas al marco y se emplearán imágenes intraoperatorias para confirmar que la punta del cable está colocada en el objetivo y evaluar la presencia de hemorragia intracerebral. Se retirará la sedación. Se conectará un cable de extensión al cable de forma estéril y el otro extremo se pasará fuera del campo para conectarlo a un generador de impulsos externo para que se pueda realizar la estimulación de prueba. La estimulación de prueba se realizará a través de cada contacto para 1) evaluar los efectos secundarios inducidos por la estimulación y 2) controlar los cambios agudos en el comportamiento utilizando una escala tipo Likert para evaluar la ansiedad, la excitación y el estado de ánimo.
9. Se pueden realizar imágenes de rayos X intraoperatorias según sea necesario (hasta 4 veces por lado) para garantizar que se haya alcanzado el objetivo adecuado.
10. Se realizará una exploración volumétrica 3D posterior a la implantación para confirmar la posición del electrodo.
11. Se realizarán MER intraoperatorios y pruebas de comportamiento de estimulación con grabación de video AFAR.
12. Se realizarán los pasos 5 a 9 anteriores para insertar el segundo electrodo en el otro lado del cerebro para completar la implantación de ambos electrodos.
13. Si no hay efectos secundarios insostenibles, los cables se asegurarán al cráneo con las tapas de los orificios de trepanación. El extremo libre de los cables se dejará en el espacio subgaleal y las incisiones se cerrarán en planos anatómicos.
14. Se quitará el marco de la cabeza y se inducirá la anestesia general. A continuación, se implantará el generador de impulsos Activa PC+S y se conectará al cable del cerebro a través de cables de extensión.
15. Se realizará una tomografía computarizada posoperatoria antes del alta, para garantizar que no haya ocurrido una hemorragia intracerebral.
16. El sujeto será llevado a la Sala de Recuperación o a la UCI de Neurocirugía para el seguimiento postoperatorio (Ver más abajo) y será dado de alta del hospital después de al menos una noche de observación y cuando esté clínicamente estable. Se puede ejecutar un panel metabólico básico (BMP) en el sujeto para confirmar que es clínicamente estable.
17. El sujeto regresará a la clínica de neurocirugía (Visita 4) para evaluación postoperatoria de acuerdo con la práctica clínica normal (aproximadamente 1 semana después de la cirugía). Se inspeccionarán las heridas y se evaluará el estado neurológico del sujeto. Se quitarán las suturas.

El sujeto regresará a la clínica aproximadamente 2 semanas después de la cirugía para la visita de referencia y registro de los síntomas psiquiátricos posquirúrgicos (Visita 5). La programación del dispositivo DBS ocurrirá en la visita 6, 1 semana después.

El sujeto regresará a la clínica cada 2 semanas durante los primeros 2 meses posteriores a la activación del sistema. Cada visita durará alrededor de 3 a 4 horas e incluirá evaluaciones administradas por el médico, evaluaciones autoevaluadas, grabaciones y tareas a realizar.

Las exploraciones posquirúrgicas de 1.5 rs-fMRI también se realizarán de acuerdo con las pautas de resonancia magnética estándar posteriores al implante de Medtronic para sistemas de estimulación cerebral profunda para garantizar la seguridad.

Se les pedirá a los participantes que mantengan constantes sus medicamentos actuales durante los primeros 6 meses posteriores a la cirugía. Sin embargo, las circunstancias clínicas que exigen cambios se permitirán y anotarán si esto ocurre.

Tareas de provocación:

La tarea de Provocación OC (Provoc) y la Prueba de Estrés Social de Trier (TSST) se utilizarán para iniciar la angustia relacionada con la OC y la angustia no relacionada con el TOC (p. ej., ansiedad de desempeño), respectivamente. Se grabarán en video tres sesiones con el sistema Automatizado de Reconocimiento de Afecto Facial (AFAR) al mismo tiempo que se registran los potenciales de campo locales (LFP) de VS y la electroencefalografía (EEG) del cuero cabelludo.

Aumento de TCC:

A partir del mes 7, los sujetos recibirán un curso de terapia cognitiva conductual (TCC) de dos meses (15 sesiones) en el que se impartirá prevención de exposición y respuesta (ERP) para el TOC. A los sujetos que ya reciben TCC estable se les permitirá continuarla durante el estudio. En su lugar, hemos desarrollado instrucciones estandarizadas para fomentar la exposición y resistir las compulsiones (ERP) durante esta parte de la prueba. Se alentará a los participantes en las visitas de estudio a confrontar activamente los factores desencadenantes de OC mientras se abstienen del compromiso ritual. Los sujetos, especialmente aquellos que todavía evitan habitualmente, tendrán la oportunidad de obtener el máximo beneficio clínico al recibir un curso de "actualización" de TCC de dos meses antes de ingresar a la fase de interrupción doble ciego a los 9 meses.

Descontinuación a doble ciego:

El propósito del período de interrupción ciego de un mes es confirmar el beneficio clínico. Al final del mes 8, los sujetos entrarán en un período de retiro de inicio retrasado de un mes en el que el sujeto y los evaluadores independientes desconocen el momento de la interrupción. La decisión de restablecer la estimulación cerebral profunda activa al final de la suspensión se basará en consideraciones clínicas discutidas con el sujeto y otras personas importantes. Los beneficios y las molestias se sopesarán cuidadosamente para llegar a un plan a largo plazo. Los criterios de escape incluirán la retirada del consentimiento o un deterioro clínico significativo que justifique la apertura del cegamiento o el restablecimiento del tratamiento. Después de salir del período de interrupción, el tratamiento se reiniciará según lo indicado clínicamente, incluida la reanudación de la estimulación o la observación continua con el dispositivo apagado.

Visitas Mensuales de Programación/Clasificación/Evaluación hasta Fin de Estudios (EOS):

Meses 10 a 18 (Visitas 20 a 28): luego de salir de la fase de interrupción según la indicación clínica, el tratamiento se reiniciará según lo indicado clínicamente alrededor del Mes 10, incluida la reanudación de la estimulación o la observación continua con el dispositivo apagado. Si se restablece la estimulación, continuarán refinándose las clasificaciones estatales y probando el aprendizaje automático. Los sujetos que participaron en la fase de interrupción se considerarán fuera del tratamiento una vez que haya ocurrido la visita del Mes 18 (Visita 298). Estas visitas se realizarán mensualmente durante 9 meses. Cada visita tendrá una duración aproximada de 3-4 horas.

Seguimiento a largo plazo:

Después de los 18 meses del estudio, el dispositivo permanecerá implantado en aquellos sujetos que se encuentren bien clínicamente. Para los sujetos que no respondan, se explantará, si el equipo de tratamiento considera aceptables los riesgos quirúrgicos de la explantación. La gestión de seguimiento se organizará caso por caso, según la ubicación geográfica y los deseos del sujeto, y la gestión de la terapia DBS por parte de nuestro equipo estará garantizada durante al menos dos años si los sujetos continúan recibiendo la terapia DBS y no organice una gestión alternativa durante ese período. Se intentará recopilar todos los eventos adversos relacionados con el dispositivo en todos los participantes que lo deseen en intervalos de 6 meses después de que abandonen el estudio actualmente propuesto.

Se prevé que la participación de los sujetos continúe durante un mínimo de 18 meses.