Разработка адаптивной глубокой стимуляции мозга при ОКР (этап 1а)

ПРИЕМ НА РАБОТУ:

Потенциальные участники будут направлены в нашу программу их лечащими врачами, которые будут проинформированы о нашем исследовании через прямые письма и электронные письма от врача к врачу. Субъекты также могут узнать об исследовании через группы защиты прав потребителей, такие как Международный фонд ОКР (IOCDF), местные некоммерческие организации и собрания местных групп поддержки, а также через обычные каналы, по которым они обмениваются информацией.

ЗАПИСЬ:

Субъект считается зачисленным после подписания информированного согласия, и считается, что исследователь имеет право на его скрининг. Способность принимать решения, которая включает в себя понимание, оценку, обоснование и способность выражать выбор, будет оцениваться как часть процесса получения информированного согласия. Процесс получения информированного согласия будет включать обсуждения с семьей пациента и направляющим врачом. Медицинские записи будут тщательно проверены, чтобы определить адекватность прошлого лечения, включая когнитивно-поведенческую терапию.

ПОКАЗ:

Потенциальные субъекты, отвечающие критериям включения/исключения и желающие участвовать в исследовании, о чем свидетельствует подписание информированного согласия, будут включены в исследование и пройдут скрининг.

После того, как участник подпишет необходимые документы, он/она пройдет две базовые оценки с интервалом примерно в 1 месяц. Завершаются диагностические и скрининговые оценки, за которыми следуют полные медицинские, неврологические и нейрохирургические оценки. Оценщики будут обучены и сертифицированы для использования шкал исследования, управляемых врачом. Цель скрининговых оценок состоит в том, чтобы продемонстрировать, что субъект находится в стабильном клиническом состоянии, включая стабильный режим лечения, и имеет серьезные симптомы. Если это так, и они продолжают соответствовать критериям включения/исключения, участник приступит к лечению (операция по имплантации системы DBS. Окончательный отбор кандидатов будет осуществляться на основе консенсуса междисциплинарной исследовательской группы («Консультативный комитет проекта»).

ЛЕЧЕНИЕ:

Субъектам, прошедшим этап 1a, будет проведена одноэтапная операция DBS, в ходе которой под наркозом будут имплантированы двусторонние электроды в глубокие отделы головного мозга, а затем будет имплантирован один имплантируемый нейростимулятор (INS), Activa PC+S, под общей анестезией.

1. Утром перед операцией для стереотаксического планирования будет проведена КТ головы.
2. С использованием местной анестезии (с седацией или без нее по клиническим показаниям) стереотаксический каркас головы (Leksell Model G, Elekta Instruments, Атланта, Джорджия, США) будет прикреплен к черепу субъекта утром в операционной в операционной.
3. Трехмерное объемное изображение (O-Arm 2, Medtronic Inc., Боулдер, Колорадо, США) будет выполнено для определения объемного стереотаксического пространства над головой.
4. Изображения будут загружены на компьютерную рабочую станцию ​​(Stealth S7, Medtronic, Inc., Боулдер, Колорадо, США), оснащенную программным обеспечением для стереотаксического планирования (Cranial 3.0) с целью планирования операции. Предоперационная МРТ 3T, полученная до даты операции, будет объединена с компьютерной томографией на станции хирургического планирования. Начальная целевая точка в вентральном полосатом теле будет выбрана на основе конкретной анатомии субъекта. Хирургическая траектория до этой точки также будет спланирована таким образом, чтобы избежать выступающих сосудов, борозд и желудочков. Компьютер сгенерирует координаты X, Y и Z для установки на кадре, а также корональный и сагиттальный углы подхода, необходимые для определения желаемой траектории и целевой точки. Эта начальная целевая точка будет изменена в зависимости от конкретной анатомии субъекта, как определено предоперационной МРТ 3T. Окончательные координаты цели будут определены в ходе этого анализа.
5. Пока хирург планирует операцию, субъект будет лежать на операционном столе на спине. Будет вставлен катетер Фолея. Антибиотики будут вводиться внутривенно, и будут контролироваться жизненные показатели. Стереотаксическая рама головы будет закреплена на операционном столе в целях безопасности пациента, а голова будет приподнята для удобства пациента. Будет выполнена стерильная подготовка и драпировка.
6. Координаты цели будут установлены на стереотаксической рамке, выводя точку цели в центр рабочей дуги. В месте разреза будет введен дополнительный местный анестетик. После надреза делается трепанационное отверстие диаметром 14 мм с помощью самоостанавливающегося перфоратора. Крышка трепанационного отверстия, поставляемая с электродом DBS, будет прикреплена к черепу двумя винтами. Твердая мозговая оболочка будет коагулирована и надрезана. Пиальная поверхность будет аккуратно коагулирована, и будет сделан небольшой разрез, чтобы облегчить ввод проводников электродов, которые будут вставлены в мозг в соответствии со стандартным стереотаксическим протоколом.
7. Зонд микроэлектрода (MER) вводится через канюлю и продвигается с шагом менее миллиметра, пока не будет достигнута цель. Будет получено интраоперационное руководство по изображению, чтобы убедиться, что датчик MER механически не отклоняется от цели. При обнаружении отклонения стереотаксическая рама корректируется соответствующим образом.
8. После выполнения вышеперечисленных настроек четырехполюсный электрод DBS (модель 3387; Medtronic Inc., Миннеаполис, Миннесота, США) будет вставлен через направляющую трубку в целевую точку. К раме будут прикреплены сетки, и будет использоваться интраоперационная визуализация, чтобы подтвердить, что наконечник электрода расположен на мишени, и оценить наличие внутримозгового кровоизлияния. Седация будет отменена. Удлинительный кабель будет подсоединен к электроду стерильно, а другой конец будет выведен за пределы поля для подключения к внешнему генератору импульсов, чтобы можно было выполнить тестовую стимуляцию. Тестовая стимуляция будет проводиться при каждом контакте для 1) оценки побочных эффектов, вызванных стимуляцией, и 2) отслеживания острых изменений в поведении с использованием шкалы типа Лайкерта для оценки тревоги, возбуждения и настроения.
9. При необходимости может быть выполнена интраоперационная рентгенография (до 4 раз с каждой стороны), чтобы убедиться, что достигнута надлежащая цель.
10. Постимплантационное объемное 3D-сканирование будет выполнено для подтверждения положения электрода.
11. Будет проведена интраоперационная МЭР и поведенческое тестирование стимуляции с видеозаписью АФАР.
12. Шаги 5-9 выше будут выполнены для вставки второго электрода на другой стороне мозга для завершения имплантации обоих электродов.
13. Если нет неприемлемых побочных эффектов, электроды будут прикреплены к черепу колпачками с трепанационными отверстиями. Свободный конец электродов оставляют в подаортальном пространстве, а разрезы зашивают в анатомических слоях.
14. Головной каркас будет удален, и будет введена общая анестезия. Затем генератор импульсов Activa PC+S будет имплантирован и подключен к электроду головного мозга с помощью удлинительных кабелей.
15. Перед выпиской будет проведена послеоперационная компьютерная томография, чтобы убедиться, что внутримозгового кровоизлияния не произошло.
16. Субъекта доставят в палату восстановления или отделение интенсивной терапии нейрохирургии для послеоперационного наблюдения (см. ниже) и выпишут из больницы как минимум после одной ночи наблюдения и при клинической стабилизации. Базовая метаболическая панель (BMP) может быть проведена для субъекта, чтобы подтвердить его клиническую стабильность.
17. Субъект вернется в клинику нейрохирургии (посещение 4) для послеоперационной оценки в соответствии с обычной клинической практикой (примерно через 1 неделю после операции). Раны будут осмотрены, и неврологическое состояние субъекта будет оценено. Швы будут сняты.

Субъект вернется в клинику примерно через 2 недели после операции для исходного уровня послеоперационных психиатрических симптомов и записи визита (посещение 5). Программирование устройства DBS произойдет во время визита 6, через 1 неделю.

Субъект будет возвращаться в клинику каждые 2 недели в течение первых 2 месяцев после активации системы. Каждое посещение будет длиться около 3-4 часов и будет включать в себя оценки, проводимые врачом, самооценку, записи и задачи, которые необходимо выполнить.

Послеоперационное сканирование 1,5 rs-fMRI также будет выполняться в соответствии со стандартными рекомендациями Medtronic по постимплантационной МРТ для систем глубокой стимуляции мозга для обеспечения безопасности.

Участникам будет предложено сохранить свои текущие лекарства постоянными в течение первых 6 месяцев после операции. Тем не менее, клинические обстоятельства, требующие внесения изменений, будут разрешены и отмечены, если это произойдет.

Провокационные задачи:

Задание «Провокация OC» (Provoc) и «Триерский социальный стресс-тест» (TSST) будут использоваться для начала дистресса, связанного с OC, и дистресса, не связанного с OCD (например, тревога по поводу производительности), соответственно. Три сеанса будут записаны на видео с помощью системы автоматизированного распознавания лицевых аффектов (АФАР) одновременно с записью потенциалов локального поля (ЛПП) из ВС и электроэнцефалографией скальпа (ЭЭГ).

ЗБТ Аугментация:

Начиная с 7-го месяца, испытуемые пройдут двухмесячный (15 сеансов) курс когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), в ходе которого будет проводиться экспозиция и предотвращение реакции (ERP) при ОКР. Субъектам, уже получающим стабильную КПТ, будет разрешено продолжить ее во время исследования. Вместо этого мы разработали стандартизированные инструкции для поощрения воздействия и сопротивления принуждению (ERP) во время этой части испытания. Во время ознакомительных визитов участников будут поощрять к активному противодействию триггерам OC, воздерживаясь от участия в ритуалах. Субъектам, особенно тем, кто все еще обычно избегает, будет предоставлена ​​возможность получить максимальную клиническую пользу, пройдя двухмесячный «освежающий» курс когнитивно-поведенческой терапии до входа в двойную слепую фазу прекращения через 9 месяцев.

Двойное слепое прекращение производства:

Целью месячного слепого периода отмены является подтверждение клинической пользы. В конце 8-го месяца субъекты вступят в месячный период отмены с отсроченным началом, в течение которого субъект и независимые оценщики не знают о времени прекращения. Решение о восстановлении активного DBS в конце прекращения будет основываться на клинических соображениях при обсуждении с субъектом и значимыми другими. Преимущества и неудобства будут тщательно взвешены при разработке долгосрочного плана. Критерии уклонения будут включать отзыв согласия или значительное клиническое ухудшение, требующее раскрытия слепых или возобновления лечения. После выхода из периода отмены лечение возобновляется в соответствии с клиническими показаниями, включая возобновление стимуляции или продолжение наблюдения с выключенным устройством.

Ежемесячные визиты для программирования/классификации/оценки до окончания обучения (EOS):

Месяцы 10–18 (посещения 20–28) — после выхода из фазы отмены по клиническим показаниям лечение возобновляется в соответствии с клиническими показаниями примерно через 10 месяцев, включая возобновление стимуляции или продолжение наблюдения с выключенным устройством. Уточнение классификаций состояний и тестирование машинного обучения будут продолжены, если стимуляция будет восстановлена. Субъекты, участвовавшие в фазе прекращения лечения, будут считаться прекратившими лечение после посещения на 18-м месяце (посещение 298). Эти посещения будут проводиться ежемесячно в течение 9 месяцев. Каждое посещение будет длиться примерно 3-4 часа.

Долгосрочное наблюдение:

По прошествии 18 месяцев исследования устройство останется имплантированным тем субъектам, у которых клинические показатели удовлетворительны. Для субъектов, которые не реагируют, он будет эксплантирован, если хирургический риск эксплантации будет сочтен приемлемым лечащей группой. Последующее наблюдение будет организовано в каждом конкретном случае, в зависимости от географического положения и желаний субъекта, а управление терапией DBS нашей командой будет гарантировано в течение как минимум двух лет, если субъекты продолжают получать терапию DBS и не устраивайте альтернативное управление в течение этого периода. Будут предприняты попытки собрать все побочные эффекты, связанные с устройством, у всех желающих участников с интервалом в 6 месяцев после того, как они выйдут из предлагаемого в настоящее время исследования.

Ожидается, что участие субъектов будет продолжаться в течение как минимум 18 месяцев.