Protokol druhého kroku ve špatné ovariální odpovědi (POR) (POR)

Snížená ovariální rezerva a následná špatná ovariální odezva jsou u neplodných pacientek velmi časté, skutečně procento 10–24 % párů adresovaných do programu neplodnosti může být klasifikováno jako špatná ovariální odpověď (POR).

Špatná ovariální odpověď a snížená ovariální rezerva mohou být způsobeny různými faktory, jako je pokročilý ženský věk, kouření, autoimunitní onemocnění, aneuploidie a genetická onemocnění, nebo mohou být idiopatické.

Konsenzus Eshre (Evropská společnost pro lidskou reprodukci a embryologii) v roce 2011 stanovil „Boloňská kritéria“, která schválila standardizovanou definici špatné ovariální odezvy (POR).

Podle boloňských kritérií můžeme diagnostikovat špatnou ovariální odpověď nebo očekávanou špatnou ovariální odpověď, pokud jsou přítomny alespoň dva z následujících tří znaků:

• Pokročilý věk matky (≥40 let) nebo jakýkoli jiný rizikový faktor pro POR;
• předchozí POR (≤3 oocyty s konvenčním stimulačním protokolem);
• Abnormální test ovariální rezervy (tj. AFC -Antral Follicular Count- 5-7 folikulů nebo AMH, 0,5-1,1 ng/ml). Diagnóza a predikce špatné ovariální odpovědi souhlasí s výběrem nejlepší léčby s cílem získat vysoký počet oocytů.

Pro optimalizaci výsledků in vitro fertilizace u POR bylo navrženo mnoho léčebných postupů (vysoké dávky gonadotropinů; krátký protokol, podávání androgenů nebo inhibitorů aromatázy, podávání růstového hormonu a opakovaná stimulace luteální fáze).

Luteální fázová stimulace byla původně navržena pro procedury zachování plodnosti, ale v posledních letech se používá i u pacientek s POR. Nedávno rozšířená "teorie vln" tuto techniku ​​podporuje. Podle vlnové teorie se během folikulární a luteální fáze každého ovariálního cyklu rekrutují dvě nebo tři kohorty antrálních folikulů a v jedné z těchto folikulárních vln bude vybrán dominantní folikul.

Studie provedená v roce 2014 (Kuang et al, 2014) zveřejnila výsledky opakované stimulace luteální fáze (Shanghai Protocol) ukazující, že dvojitá ovariální stimulace ve stejném menstruačním cyklu poskytuje více příležitostí pro získání oocytů u nemocných s nízkou odezvou. V nedávné době další studie (Ubaldi et al 2016) nepozorovala významné rozdíly v počtu získaných oocytů a počtu euploidních blastocyst od stimulace folikulární versus luteální fáze.

Cíl: Zhodnotit, zda opakovaná stimulace luteální fáze (druhý krok) umožňuje významně vyšší počet oocytů získaných v POR ve srovnání s konvenční folikulární stimulací.

Intervence: Stimulace folikulární fáze se provádí podle standardizovaného protokolu antagonisty nebo krátkého protokolu (s agonistou GnRH) pomocí rekombinantních nebo urinárních gonadotropinů (počáteční dávka 300 nebo 450 UI) nebo dlouhotrvajícího rekombinantního gonadotropinu (Corifollitropin alfa 150 sekund mcg) od den menstruačního cyklu. Když alespoň dva folikuly dosáhnou průměru 17-18 mm, ovulace bude spuštěna jediným subkutánním bolusem lidského choriového gonadotropinu z moči (10 000 UI ) a odběr oocytů se provede po 35 hodinách.

Dva až šest dní po prvním odběru oocytů bude zahájena druhá stimulace gonadotropinem protokolem antagonisty GnRH (stimulace bude zahájena 250 UI lidského menopauzálního gonadotropinu (hMG) a antagonistou GnRH (GnRH-an) 0,25 mg \die bude podán, když je přední folikul ≥ 14 mm, dokud nebudou splněna kritéria hCG). Když alespoň dva folikuly dosáhnou průměru 17-18 mm, ovulace bude spuštěna jediným subkutánním bolusem lidského choriového gonadotropinu z moči (10 000 UI ) a odběr oocytů se provede po 35 hodinách.

Dva nebo tři měsíce po druhém odběru oocytů bude proveden přenos embrya (ET) po preparaci endometria pomocí estradiol-valerátu a intramuskulárního progesteronu.