Second Step Protocol in Poor Ovarian Responder (POR) (POR)

Redusert ovariereserve og den påfølgende dårlige ovarieresponsen er svært tilbakevendende hos infertile pasienter, faktisk kan en prosentandel på 10%-24% av par adressert til infertilitetsprogram klassifiseres som Poor Ovarian Responder (POR).

Dårlig ovarierespons og redusert ovariereserve kan være forårsaket av forskjellige faktorer som høy kvinnealder, røyking, autoimmune sykdommer, aneuploider og genetiske sykdommer eller kan være idiopatiske.

En konsensus fra Eshre (European Society of Human Reproduction and Embryology) i 2011 etablerte "Bologna Criteria" som godkjente en standardisert definisjon av dårlig eggstokkrespons (POR).

I henhold til Bologna-kriteriene kan vi diagnostisere en dårlig ovarierespons eller en forventet dårlig ovarierespons når minst to av følgende tre funksjoner er tilstede:

• Avansert mors alder (≥40 år) eller annen risikofaktor for POR;
• En tidligere POR (≤3 oocytter med en konvensjonell stimuleringsprotokoll);
• En unormal ovariereservetest (dvs. AFC -Antral follikulærtall- 5-7 follikler eller AMH ,0,5-1,1 ng/ml). Diagnosen og forutsigelsen av dårlig eggstokkrespons samtykker i valget av den beste behandlingen med sikte på å hente ut et høyt antall oocytter.

Mye behandling har blitt foreslått for å optimalisere in vitro fertiliseringsresultater i POR (høy dosering av gonadotropiner; kort protokoll, administrering av androgener eller aromataseinhibitorer, administrering av veksthormon og gjentatt lutealfasestimulering).

Lutealfasestimuleringen ble opprinnelig foreslått for fertilitetsbevaringsprosedyrer, men har i de siste årene også blitt brukt hos POR-pasienter. Den nylig spredte "bølgeteorien" støtter denne teknikken. I følge bølgeteorien rekrutteres to eller tre kohorter av antralfollikler under follikkel- og lutealfasen av hver ovariesyklus, og i en av disse follikkelbølgene vil den dominerende follikkelen bli valgt.

En utprøving utført i 2014 (Kuang et al, 2014) publiserte resultater av gjentatt lutealfasestimulering (Shanghai-protokollen) som viser at doble eggstokkstimuleringer i samme menstruasjonssyklus gir flere muligheter for å hente oocytter hos dårlige respondere. Nylig observerte en annen studie (Ubaldi et al 2016) ikke signifikante forskjeller når det gjelder antall oocytter hentet og euploid blastocysthastighet fra follikulær versus lutealfasestimulering.

Mål: Å evaluere om den gjentatte lutealfasestimuleringen (andre trinn) tillater et betydelig høyere antall oocytter hentet i POR sammenlignet med konvensjonell follikulær stimulering.

Intervensjoner: Follikkelfasestimuleringen utføres i henhold til en standardisert antagonistprotokoll eller kort protokoll (med GnRH-agonist) ved bruk av rekombinante eller urinære gonadotropiner (startdose 300 eller 450 UI) eller et langvarig rekombinant gonadotropin (Corifollitropin alfa 150 m) dag i menstruasjonssyklusen. Når minst to follikler har nådd 17-18 mm i diameter, vil eggløsningen bli utløst med en enkelt subkutan bolus av urin-humant koriongonadotropin (10.000 UI ) og oocytthenting vil bli utført etter 35 timer.

To - seks dager etter den første oocyttuthentingen vil en andre gonadotropinstimulering startes med en GnRH-antagonistprotokoll (stimuleringen startes med 250 UI humant menopausalt gonadotropin (hMG) og en GnRH-antagonist (GnRH-an) 0,25 mg \die vil bli administrert når den ledende follikkelen er ≥ 14 mm inntil hCG-kriteriene er oppfylt). Når minst to follikler har nådd 17-18 mm i diameter, vil eggløsningen bli utløst med en enkelt subkutan bolus av urin-humant koriongonadotropin (10.000 UI ) og oocytthenting vil bli utført etter 35 timer.

To eller tre måneder etter den andre oocyttuthentingen vil embryooverføringen (ET) utføres etter endometriepreparering med østradiolvalerat og intramuskulært progesteron.