Protocol van de tweede stap bij een slechte ovariële responder (POR) (POR)

Verminderde ovariële reserve en de daaruit voortvloeiende slechte ovariële respons komen zeer vaak voor bij onvruchtbare patiënten, inderdaad een percentage van 10% -24% van de paren die zich richten op een onvruchtbaarheidsprogramma kan worden geclassificeerd als een slechte ovariële responder (POR).

Slechte ovariële respons en verminderde ovariële reserve kunnen worden veroorzaakt door verschillende factoren, zoals gevorderde leeftijd van de vrouw, roken, auto-immuunziekten, aneuploïdieën en genetische ziekten, of kunnen idiopathisch zijn.

Een Eshre-consensus (European Society of Human Reproduction and Embryology) in 2011 stelde de "Bologna-criteria" vast die instemden met een gestandaardiseerde definitie van slechte ovariële respons (POR).

Volgens de Bologna-criteria kunnen we een slechte ovariële respons of een verwachte slechte ovariële respons diagnosticeren wanneer ten minste twee van de volgende drie kenmerken aanwezig zijn:

• Gevorderde maternale leeftijd (≥40 jaar) of een andere risicofactor voor POR;
• Een eerdere POR (≤3 oöcyten met een conventioneel stimulatieprotocol);
• Een abnormale ovariële reservetest (d.w.z. AFC -Antral Follicular Count- 5-7 follikels of AMH, 0,5-1,1 ng/ml). De diagnose en de voorspelling van een slechte ovariële respons maken het mogelijk om de beste behandeling te selecteren met als doel het terugwinnen van een groot aantal eicellen.

Er zijn veel behandelingen voorgesteld om de resultaten van in-vitrofertilisatie bij POR te optimaliseren (hoge dosering van gonadotropines; kort protocol, toediening van androgenen of aromataseremmers, toediening van groeihormoon en de herhaalde stimulatie van de luteale fase).

De lutealefasestimulatie werd oorspronkelijk voorgesteld voor procedures voor behoud van vruchtbaarheid, maar wordt de laatste jaren ook gebruikt bij POR-patiënten. De recent verspreide "golftheorie" ondersteunt deze techniek. Volgens de golftheorie worden twee of drie cohorten antrale follikels gerekruteerd tijdens de folliculaire en luteale fase van elke ovariële cyclus en in een van deze folliculaire golven zal de dominante follikel worden geselecteerd.

Een proef uitgevoerd in 2014 (Kuang et al, 2014) publiceerde resultaten van herhaalde stimulatie van de luteale fase (Shanghai-protocol) waaruit bleek dat dubbele ovariële stimulaties in dezelfde menstruatiecyclus meer mogelijkheden bieden voor het ophalen van oöcyten bij arme responders. Meer recentelijk heeft een ander onderzoek (Ubaldi et al 2016) geen significante verschillen waargenomen in termen van het aantal gewonnen oöcyten en het aantal euploïde blastocysten van folliculaire versus luteale fasestimulatie.

Doelstelling: evalueren of de herhaalde stimulatie van de luteale fase (tweede stap) een significant hoger aantal oöcyten mogelijk maakt in POR in vergelijking met conventionele folliculaire stimulatie.

Interventies: De stimulatie van de folliculaire fase wordt uitgevoerd volgens een gestandaardiseerd Antagonist-protocol of Short-protocol (met GnRH-agonist) met behulp van recombinante of urinaire gonadotropines (aanvangsdosis 300 of 450 IE) of een langdurige recombinant gonadotropine (Corifollitropine alfa 150 mcg) vanaf de tweede dag van de menstruatiecyclus. Wanneer ten minste twee follikels een diameter van 17-18 mm hebben bereikt, wordt de ovulatie op gang gebracht met een enkele subcutane bolus humaan choriongonadotrofine in de urine (10.000 UI) en eicelpunctie zal na 35 uur worden uitgevoerd.

Twee tot zes dagen na de eerste eicelpunctie zal een tweede gonadotrofinestimulatie worden gestart met een GnRH-antagonistprotocol (de stimulatie wordt gestart met 250 IE humaan menopauze gonadotrofine (hMG) en een GnRH-antagonist (GnRH-an) 0,25 mg \die wordt toegediend wanneer de leidende follikel ≥ 14 mm is totdat aan de hCG-criteria wordt voldaan). Wanneer ten minste twee follikels een diameter van 17-18 mm hebben bereikt, wordt de ovulatie op gang gebracht met een enkele subcutane bolus humaan choriongonadotrofine in de urine (10.000 UI) en eicelpunctie zal na 35 uur worden uitgevoerd.

Twee of drie maanden na de tweede eicelpunctie zal de embryotransfer (ET) worden uitgevoerd na endometriumpreparatie met oestradiolvaleraat en intramusculair progesteron.