Protocolo de segunda etapa em respondedora ovariana deficiente (POR) (POR)

A redução da reserva ovariana e a consequente má resposta ovariana são muito recorrentes em pacientes inférteis, de fato, uma porcentagem de 10%-24% dos casais encaminhados para o programa de infertilidade pode ser classificado como pobre respondedor ovariano (POR).

A má resposta ovariana e a redução da reserva ovariana podem ser causadas por diferentes fatores, como idade feminina avançada, tabagismo, doenças autoimunes, aneuploidias e doenças genéticas ou podem ser idiopáticas.

Um consenso da Eshre (Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia) em 2011 estabeleceu os "Critérios de Bolonha" que consentiram em uma definição padronizada de resposta ovariana ruim (POR).

De acordo com os Critérios de Bolonha, podemos diagnosticar uma resposta ovariana ruim ou uma resposta ovariana ruim esperada quando pelo menos duas das três características a seguir estão presentes:

• Idade materna avançada (≥40 anos) ou qualquer outro fator de risco para POR;
• Um POR prévio (≤3 oócitos com um protocolo de estimulação convencional);
• Um teste de reserva ovariana anormal (i.e. AFC -Antral Follicular Count- 5-7 folículos ou AMH ,0,5-1,1 ng/ml). O diagnóstico e a predição de má resposta ovariana permitem a seleção do melhor tratamento visando a obtenção de um elevado número de ovócitos.

Muitos tratamentos têm sido propostos para otimizar os resultados da fertilização in vitro em POR (alta dosagem de gonadotrofinas; protocolo curto, administração de andrógenos ou inibidores de aromatase, administração de hormônio do crescimento e estimulação repetida da fase lútea).

A Estimulação da Fase Lútea foi inicialmente proposta para procedimentos de preservação da fertilidade, mas nos últimos anos é utilizada também em pacientes com POR. A recentemente difundida "teoria das ondas" apóia esta técnica. De acordo com a teoria das ondas, duas ou três coortes de folículos antrais são recrutadas durante a fase folicular e lútea de cada ciclo ovariano e em uma dessas ondas foliculares será selecionado o folículo dominante.

Um estudo realizado em 2014 (Kuang et al, 2014) publicou resultados de estimulação repetida da fase lútea (Protocolo de Xangai) mostrando que estimulações ovarianas duplas no mesmo ciclo menstrual fornecem mais oportunidades para a recuperação de oócitos em respondedores insatisfatórios. Mais recentemente, outro estudo (Ubaldi et al 2016) não observou diferenças significativas em termos de número de oócitos recuperados e taxa de blastocisto euploide da estimulação da fase folicular versus lútea.

Objetivo: Avaliar se a estimulação repetida da fase lútea (Segunda Etapa) permite um número significativamente maior de oócitos recuperados na POR quando comparada à estimulação folicular convencional.

Intervenções: A estimulação da fase folicular é realizada de acordo com um protocolo Antagonista padronizado ou protocolo Curto (com agonista de GnRH) usando gonadotrofinas recombinantes ou urinárias (dose inicial 300 ou 450 UI) ou uma gonadotrofina recombinante de longa duração (Corifollitropin alfa 150 mcg) a partir do segundo dia do ciclo menstrual. Quando pelo menos dois folículos atingirem 17-18 mm de diâmetro, a ovulação será desencadeada com um único bolus subcutâneo de gonadotrofina coriônica humana urinária (10.000 IU) e a captação de ovócitos será realizada após 35 horas.

Dois a seis dias após a primeira captação de ovócitos será iniciada uma segunda estimulação de gonadotrofina com um protocolo antagonista de GnRH (a estimulação será iniciada com 250 UI de gonadotrofina menopáusica humana (hMG) e um antagonista de GnRH (GnRH-an) 0,25 mg \die será administrado quando o folículo principal for ≥ 14 mm até que os critérios de hCG sejam atendidos). Quando pelo menos dois folículos atingirem 17-18 mm de diâmetro, a ovulação será desencadeada com um único bolus subcutâneo de gonadotrofina coriônica humana urinária (10.000 IU) e a captação de ovócitos será realizada após 35 horas.

Dois ou três meses após a captação do segundo oócito será realizada a transferência embrionária (TE) após preparo endometrial com Valerato de Estradiol e Progesterona intramuscular.