Second Step Protocol in Poor Ovarian Responder (POR) (POR)

Minskad äggstocksreserv och det därav följande dåliga äggstockssvaret är mycket återkommande hos infertila patienter, faktiskt kan en procentandel på 10%-24% av par som riktar sig till infertilitetsprogram klassificeras som Poor Ovarian Responder (POR).

Dåligt äggstockssvar och minskad äggstocksreserv kan orsakas av olika faktorer såsom hög kvinnlig ålder, rökning, autoimmuna sjukdomar, aneuploidier och genetiska sjukdomar eller kan vara idiopatiska.

En konsensus från Eshre (European Society of Human Reproduction and Embryology) 2011 fastställde "Bologna Criteria" som godkände en standardiserad definition av dålig ovarierespons (POR).

Enligt Bolognakriterierna kan vi diagnostisera en dålig äggstocksrespons eller en förväntad dålig äggstocksrespons när minst två av följande tre egenskaper är närvarande:

• Moderns hög ålder (≥40 år) eller någon annan riskfaktor för POR;
• En tidigare POR (≤3 oocyter med ett konventionellt stimuleringsprotokoll);
• Ett onormalt äggstocksreservtest (dvs. AFC -Antral follikulärt antal - 5-7 folliklar eller AMH ,0,5-1,1 ng/ml). Diagnosen och förutsägelsen av dåligt äggstockssvar godkänner valet av den bästa behandlingen med syftet att hämta ett stort antal oocyter.

Många behandlingar har föreslagits för att optimera in vitro fertiliseringsresultat vid POR (hög dos av gonadotropiner; kort protokoll, administrering av androgener eller aromatashämmare, administrering av tillväxthormon och upprepad lutealfasstimulering).

Lutealfasstimuleringen föreslogs ursprungligen för fertilitetsbevarande procedurer, men har under de senaste åren också använts hos POR-patienter. Den nyligen spridda "vågteorin" stödjer denna teknik. Enligt vågteorin rekryteras två eller tre kohorter av antralfolliklar under follikel- och lutealfasen av varje äggstockscykel och i en av dessa follikelvågar kommer den dominerande follikeln att väljas.

En studie utförd 2014 (Kuang et al, 2014) publicerade resultat av upprepad lutealfasstimulering (Shanghai-protokollet) som visar att dubbla äggstocksstimuleringar i samma menstruationscykel ger fler möjligheter att hämta oocyter hos patienter med dålig respons. På senare tid observerade en annan studie (Ubaldi et al 2016) inte signifikanta skillnader i fråga om antalet hämtade oocyter och euploid blastocysthastighet från follikulär versus lutealfasstimulering.

Mål: Att utvärdera om den upprepade lutealfasstimuleringen (andra steget) tillåter ett signifikant högre antal oocyter som hämtas i POR jämfört med konventionell follikulär stimulering.

Interventioner: Den follikulära fasstimuleringen genomförs enligt ett standardiserat antagonistprotokoll eller kort protokoll (med GnRH-agonist) med användning av rekombinanta eller urinära gonadotropiner (startdos 300 eller 450 UI) eller ett långvarigt rekombinant gonadotropin (Corifollitropin alfa 150 mcg) från den andra dag i menstruationscykeln. När minst två folliklar hade nått 17-18 mm i diameter, kommer ägglossningen att utlösas med en subkutan bolus av humant koriongonadotropin i urin (10 000 UI) och oocythämtning kommer att utföras efter 35 timmar.

Två - sex dagar efter den första oocythämtningen kommer en andra gonadotropinstimulering att startas med ett GnRH-antagonistprotokoll (stimuleringen påbörjas med 250 UI humant menopausalt gonadotropin (hMG) och en GnRH-antagonist (GnRH-an) 0,25 mg \die kommer att administreras när den ledande follikeln är ≥ 14 mm tills hCG-kriterierna är uppfyllda). När minst två folliklar hade nått 17-18 mm i diameter, kommer ägglossningen att utlösas med en subkutan bolus av humant koriongonadotropin i urin (10 000 UI) och oocythämtning kommer att utföras efter 35 timmar.

Två eller tre månader efter den andra oocythämtningen kommer embryoöverföringen (ET) att utföras efter endometriepreparering med Estradiol Valerat och intramuskulärt progesteron.