Protocolo de segundo paso en respondedores ováricos deficientes (POR) (POR)

La reserva ovárica reducida y la consecuente mala respuesta ovárica son muy recurrentes en pacientes infértiles, de hecho un porcentaje del 10%-24% de las parejas que acuden al programa de infertilidad pueden clasificarse como Pobres Respondedoras Ováricas (POR).

La respuesta ovárica deficiente y la reserva ovárica reducida pueden ser causadas por diferentes factores, como la edad avanzada de la mujer, el tabaquismo, las enfermedades autoinmunes, las aneuploidías y las enfermedades genéticas, o pueden ser idiopáticas.

Un consenso de Eshre (Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología) en 2011 estableció los "Criterios de Bolonia" que consintieron en una definición estandarizada de respuesta ovárica deficiente (POR).

De acuerdo con los Criterios de Bolonia podemos diagnosticar una Respuesta Ovárica Pobre o una Respuesta Ovárica Pobre esperada cuando al menos dos de las siguientes tres características están presentes:

• Edad materna avanzada (≥40 años) o cualquier otro factor de riesgo para POR;
• Una POR previa (≤3 ovocitos con protocolo de estimulación convencional);
• Una prueba de reserva ovárica anormal (es decir, AFC -Antral Folicular Count- 5-7 folículos o AMH, 0,5-1,1 ng/ml). El diagnóstico y la predicción de mala respuesta ovárica consienten en la selección del mejor tratamiento con el objetivo de recuperar un elevado número de ovocitos.

Se han propuesto muchos tratamientos para optimizar los resultados de la fecundación in vitro en la POR (altas dosis de gonadotropinas; protocolo corto, administración de andrógenos o inhibidores de la aromatasa, administración de hormona de crecimiento y estimulación repetida de la fase lútea).

La estimulación de la fase lútea se propuso inicialmente para procedimientos de preservación de la fertilidad, pero en los últimos años también se usa en pacientes con POR. La "teoría ondulatoria" recientemente difundida apoya esta técnica. Según la teoría de las ondas, se reclutan dos o tres cohortes de folículos antrales durante la fase folicular y lútea de cada ciclo ovárico y en una de estas ondas foliculares se seleccionará el folículo dominante.

Un ensayo realizado en 2014 (Kuang et al, 2014) publicó los resultados de la estimulación repetida de la fase lútea (Protocolo de Shanghái) que muestran que las estimulaciones ováricas dobles en el mismo ciclo menstrual brindan más oportunidades para recuperar ovocitos en las que responden mal. Más recientemente, otro ensayo (Ubaldi et al 2016) no observó diferencias significativas en cuanto a la cantidad de ovocitos recuperados y la tasa de blastocistos euploides de la estimulación de la fase folicular versus la lútea.

Objetivo: Evaluar si la estimulación repetida de la fase lútea (Segundo Paso) permite obtener un número significativamente mayor de ovocitos en POR en comparación con la estimulación folicular convencional.

Intervenciones: La estimulación de la fase folicular se realiza según un protocolo Antagonista estandarizado o Protocolo Corto (con agonista GnRH) usando gonadotropinas recombinantes o urinarias (dosis inicial 300 o 450 UI) o una gonadotropina recombinante de larga duración (Corifolitropina alfa 150 mcg) a partir del segundo día del ciclo menstrual. Cuando al menos dos folículos hayan alcanzado 17-18 mm de diámetro, se desencadenará la ovulación con un único bolo subcutáneo de gonadotropina coriónica humana urinaria (10.000 UI) y la extracción de ovocitos se realizará a las 35 horas.

Dos - seis días después de la primera extracción de ovocitos se iniciará una segunda estimulación con gonadotropinas con un protocolo de antagonista de GnRH (la estimulación se iniciará con 250 UI de gonadotropina menopáusica humana (hMG) y un antagonista de GnRH (GnRH-an) 0,25 mg \die se administrará cuando el folículo líder sea ≥ 14 mm hasta que se cumplan los criterios de hCG). Cuando al menos dos folículos hayan alcanzado 17-18 mm de diámetro, se desencadenará la ovulación con un único bolo subcutáneo de gonadotropina coriónica humana urinaria (10.000 UI) y la extracción de ovocitos se realizará a las 35 horas.

A los dos o tres meses de la segunda extracción de ovocitos se realizará la transferencia embrionaria (ET) previa preparación endometrial con Valerato de Estradiol y Progesterona intramuscular.