Протокол второго шага при плохом ответе яичников (POR) (POR)

Снижение резерва яичников и, как следствие, плохая реакция яичников очень часто встречаются у пациенток с бесплодием, и действительно, 10-24% пар, обратившихся в программу лечения бесплодия, могут быть классифицированы как пациенты с плохой реакцией яичников (ПОР).

Плохая реакция яичников и сниженный овариальный резерв могут быть вызваны различными факторами, такими как пожилой женский возраст, курение, аутоиммунные заболевания, анеуплоидии и генетические заболевания, или могут быть идиопатическими.

Консенсус Eshre (Европейское общество репродукции человека и эмбриологии) в 2011 году установил «Болонские критерии», которые согласовали стандартизированное определение плохой реакции яичников (POR).

В соответствии с Болонскими критериями мы можем диагностировать плохую реакцию яичников или ожидаемую плохую реакцию яичников, когда присутствуют по крайней мере два из следующих трех признаков:

• Пожилой возраст матери (≥40 лет) или любой другой фактор риска ПНР;
• Предыдущий POR (≤3 ооцитов при обычном протоколе стимуляции);
• Аномальный тест на овариальный резерв (т. AFC - антральный фолликулярный счет - 5-7 фолликулов или АМГ 0,5-1,1 нг/мл). Диагноз и прогноз плохой реакции яичников позволяют выбрать наилучшее лечение с целью получения большого количества ооцитов.

Было предложено множество методов лечения для оптимизации результатов экстракорпорального оплодотворения при ПНР (высокие дозы гонадотропинов, короткий протокол, введение андрогенов или ингибиторов ароматазы, введение гормона роста и повторная стимуляция лютеиновой фазы).

Стимуляция лютеиновой фазы изначально была предложена для процедур по сохранению фертильности, но в последние годы она используется и у пациентов с ПНР. Недавно распространенная «волновая теория» поддерживает этот метод. Согласно волновой теории рекрутируются две или три когорты антральных фолликулов во время фолликулярной и лютеиновой фазы каждого овариального цикла, и в одной из этих фолликулярных волн будет выбран доминирующий фолликул.

В исследовании, проведенном в 2014 году (Kuang et al, 2014), были опубликованы результаты повторной стимуляции лютеиновой фазы (Шанхайский протокол), показывающие, что двойная стимуляция яичников в одном и том же менструальном цикле дает больше возможностей для извлечения ооцитов у женщин с плохим ответом. Совсем недавно в другом исследовании (Ubaldi et al 2016) не наблюдалось значительных различий в сроках получения ооцитов и частоте эуплоидных бластоцист при стимуляции фолликулярной и лютеиновой фазы.

Цель: оценить, позволяет ли повторная стимуляция лютеиновой фазы (Второй этап) получить значительно большее количество ооцитов, извлеченных в ПОР, по сравнению с обычной стимуляцией фолликулов.

Вмешательства: стимуляция фолликулярной фазы проводится в соответствии со стандартизированным протоколом антагонистов или коротким протоколом (с агонистом ГнРГ) с использованием рекомбинантных или мочевых гонадотропинов (начальная доза 300 или 450 МЕ) или рекомбинантного гонадотропина длительного действия (корифоллитропин альфа 150 мкг) со второго день менструального цикла. Когда по крайней мере два фолликула достигнут диаметра 17-18 мм, овуляция будет вызвана однократным подкожным болюсом мочевого хорионического гонадотропина (10 000 мкг). UI) и извлечение ооцитов будет выполнено через 35 часов.

Через два-шесть дней после первого извлечения ооцитов будет начата вторая стимуляция гонадотропином по протоколу антагониста ГнРГ (стимуляция будет начинаться с 250 МЕ человеческого менопаузального гонадотропина (ЧМГ) и антагониста ГнРГ (ГнРГ-ан) 0,25 мг). \die будет вводиться, когда размер ведущего фолликула ≥ 14 мм, пока не будут соблюдены критерии ХГЧ). Когда по крайней мере два фолликула достигнут диаметра 17-18 мм, овуляция будет вызвана однократным подкожным болюсом мочевого хорионического гонадотропина (10 000 мкг). UI) и извлечение ооцитов будет выполнено через 35 часов.

Через два или три месяца после второго извлечения ооцитов будет проведен перенос эмбриона (ЭТ) после подготовки эндометрия с помощью эстрадиола валерата и внутримышечного введения прогестерона.