Second Step Protocol in Poor Ovarian Responder (POR) (POR)

Reduceret ovariereserve og den deraf følgende dårlige ovarierespons er meget tilbagevendende hos infertile patienter, faktisk kan en procentdel på 10%-24% af par, der henvendes til infertilitetsprogram, klassificeres som Poor Ovarian Responder (POR).

Dårlig ovarierespons og nedsat ovariereserve kan være forårsaget af forskellige faktorer såsom fremskreden kvindealder, rygning, autoimmune sygdomme, aneuploidier og genetiske sygdomme eller kan være idiopatiske.

En Eshre (European Society of Human Reproduction and Embryology) konsensus i 2011 etablerede "Bologna Criteria", der godkendte en standardiseret definition af dårlig ovarierespons (POR).

I henhold til Bologna-kriterierne kan vi diagnosticere en dårlig ovarierespons eller en forventet dårlig ovarierespons, når mindst to af følgende tre funktioner er til stede:

• Fremskreden moderens alder (≥40 år) eller enhver anden risikofaktor for POR;
• En tidligere POR (≤3 oocytter med en konventionel stimuleringsprotokol);
• En unormal ovariereservetest (dvs. AFC -Antral follikulært antal - 5-7 follikler eller AMH ,0,5-1,1 ng/ml). Diagnosen og forudsigelsen af ​​dårlig ovarierespons giver samtykke til valget af den bedste behandling med det formål at hente et højt antal oocytter.

En masse behandling er blevet foreslået for at optimere in vitro fertiliseringsresultater i POR (høj dosis af gonadotropiner; kort protokol, administration af androgener eller aromataseinhibitorer, administration af væksthormon og den gentagne lutealfasestimulering).

Lutealfase-stimuleringen blev oprindeligt foreslået til fertilitetsbevarende procedurer, men er i de sidste år også brugt til POR-patienter. Den nyligt spredte "bølgeteori" understøtter denne teknik. Ifølge bølgeteorien rekrutteres to eller tre kohorter af antralfollikler i den follikulære og luteale fase af hver ovariecyklus, og i en af ​​disse follikulære bølger vil den dominerende follikel blive valgt.

Et forsøg udført i 2014 (Kuang et al, 2014) offentliggjorde resultater af gentagen lutealfasestimulering (Shanghai-protokollen), der viser, at dobbelte ovariestimuleringer i samme menstruationscyklus giver flere muligheder for at hente oocytter hos dårlige respondere. For nylig observerede et andet forsøg (Ubaldi et al. 2016) ikke signifikante forskelle med hensyn til antallet af oocytter, der blev hentet og euploid blastocysthastighed fra follikulær versus lutealfasestimulering.

Formål: At evaluere om den gentagne lutealfasestimulering (andet trin) tillader et signifikant højere antal oocytter hentet i POR sammenlignet med konventionel follikulær stimulering.

Interventioner: Den follikulære fasestimulering udføres i henhold til en standardiseret antagonistprotokol eller kort protokol (med GnRH-agonist) ved anvendelse af rekombinante eller urinære gonadotropiner (startdosis 300 eller 450 UI) eller et langvarigt rekombinant gonadotropin (Corifollitropin alfa 150 mcg) fra den anden dag i menstruationscyklussen. Når mindst to follikler har nået 17-18 mm i diameter, vil ægløsning blive udløst med en enkelt subkutan bolus af urin humant choriongonadotropin (10.000 UI) og oocytudvinding vil blive udført efter 35 timer.

To - seks dage efter den første oocytudhentning vil en anden gonadotropinstimulering blive startet med en GnRH-antagonistprotokol (stimuleringen startes med 250 UI humant menopausalt gonadotropin (hMG) og en GnRH-antagonist (GnRH-an) 0,25 mg \die vil blive administreret, når den førende follikel er ≥ 14 mm, indtil hCG-kriterierne er opfyldt). Når mindst to follikler har nået 17-18 mm i diameter, vil ægløsning blive udløst med en enkelt subkutan bolus af urin humant choriongonadotropin (10.000 UI) og oocytudvinding vil blive udført efter 35 timer.

To eller tre måneder efter den anden oocytudtagning vil embryooverførsel (ET) blive udført efter endometriepræparation med Estradiol Valerat og intramuskulært progesteron.