Protokół drugiego kroku u osób ze słabą odpowiedzią na jajniki (POR) (POR)

Zmniejszona rezerwa jajnikowa i wynikająca z niej słaba odpowiedź jajników są bardzo częste u pacjentek z niepłodnością, w istocie odsetek 10%-24% par skierowanych do programu leczenia niepłodności może być sklasyfikowany jako słabo reagująca na jajniki (POR).

Słaba odpowiedź jajników i zmniejszona rezerwa jajnikowa mogą być spowodowane różnymi czynnikami, takimi jak zaawansowany wiek kobiet, palenie tytoniu, choroby autoimmunologiczne, aneuploidie i choroby genetyczne lub mogą być idiopatyczne.

Konsensus Eshre (Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka i Embriologii) w 2011 r. Ustanowił „Kryteria Bolońskie”, które zezwoliły na ujednolicenie definicji słabej odpowiedzi jajników (POR).

Zgodnie z Kryteriami Bolońskimi możemy zdiagnozować słabą odpowiedź jajników lub oczekiwaną słabą odpowiedź jajników, gdy obecne są co najmniej dwie z następujących trzech cech:

• Zaawansowany wiek matki (≥40 lat) lub jakikolwiek inny czynnik ryzyka POR;
• poprzedni POR (≤3 oocyty z konwencjonalnym protokołem stymulacji);
• Nieprawidłowy test rezerwy jajnikowej (tj. AFC – Antral Follicular Count – 5-7 pęcherzyków lub AMH 0,5-1,1 ng/ml). Rozpoznanie i przewidywanie słabej odpowiedzi jajników pozwalają na wybór najlepszego leczenia w celu pobrania dużej liczby oocytów.

Zaproponowano wiele zabiegów mających na celu optymalizację wyników zapłodnienia pozaustrojowego w POR (wysokie dawki gonadotropin; krótki protokół, podawanie androgenów lub inhibitorów aromatazy, podawanie hormonu wzrostu i powtarzana stymulacja fazy lutealnej).

Stymulacja fazy lutealnej była początkowo proponowana do zabiegów zachowania płodności, ale w ostatnich latach jest stosowana również u pacjentek z POR. Niedawno rozpowszechniona „teoria fal” wspiera tę technikę. Zgodnie z teorią fal, podczas fazy folikularnej i lutealnej każdego cyklu jajnikowego rekrutowane są dwie lub trzy kohorty pęcherzyków antralnych iw jednej z tych fal folikularnych zostanie wybrany pęcherzyk dominujący.

W badaniu przeprowadzonym w 2014 r. (Kuang i in., 2014) opublikowano wyniki powtarzanej stymulacji fazy lutealnej (protokół szanghajski) pokazujące, że podwójna stymulacja jajników w tym samym cyklu menstruacyjnym zapewnia większe możliwości pobierania oocytów u słabo reagujących. Niedawno w innym badaniu (Ubaldi i wsp. 2016) nie zaobserwowano znaczących różnic pod względem liczby pobranych oocytów i częstości blastocyst euploidalnych po stymulacji fazy folikularnej i lutealnej.

Cel: Ocena, czy powtarzana stymulacja fazy lutealnej (drugi krok) pozwala na uzyskanie znacznie większej liczby oocytów w POR w porównaniu z konwencjonalną stymulacją pęcherzyków.

Interwencje: Stymulację fazy folikularnej przeprowadza się zgodnie ze standardowym protokołem antagonisty lub protokołem krótkim (z agonistą GnRH) z użyciem gonadotropin rekombinowanych lub pochodzących z moczu (dawka początkowa 300 lub 450 j.m.) lub długo działającej gonadotropiny rekombinowanej (koryfolitropina alfa 150 mcg) od drugiego dzień cyklu miesiączkowego. Gdy co najmniej dwa pęcherzyki osiągną średnicę 17-18 mm, owulacja zostanie wywołana pojedynczym podskórnym bolusem ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej pochodzącej z moczu (10 000 UI) i pobranie oocytów zostanie przeprowadzone po 35 godzinach.

Dwa - sześć dni po pierwszym pobraniu komórki jajowej rozpocznie się druga stymulacja gonadotropiną protokołem z antagonistą GnRH (stymulacja rozpocznie się od 250 UI ludzkiej gonadotropiny menopauzalnej (hMG) i antagonisty GnRH (GnRH-an) 0,25 mg zostanie podany, gdy pęcherzyk wiodący będzie miał średnicę ≥ 14 mm, aż do spełnienia kryteriów hCG). Gdy co najmniej dwa pęcherzyki osiągną średnicę 17-18 mm, owulacja zostanie wywołana pojedynczym podskórnym bolusem ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej pochodzącej z moczu (10 000 UI) i pobranie oocytów zostanie przeprowadzone po 35 godzinach.

Dwa lub trzy miesiące po drugim pobraniu komórki jajowej zostanie przeprowadzony transfer zarodka (ET) po preparacji endometrium za pomocą walerianianu estradiolu i domięśniowego podania progesteronu.