Protocole de deuxième étape dans le mauvais répondeur ovarien (POR) (POR)

La réduction de la réserve ovarienne et la mauvaise réponse ovarienne qui en découle sont très récurrentes chez les patientes infertiles, en effet un pourcentage de 10 % à 24 % des couples adressés au programme d'infertilité peuvent être classés comme mauvais répondeur ovarien (POR).

Une mauvaise réponse ovarienne et une réserve ovarienne réduite peuvent être causées par différents facteurs tels que l'âge avancé de la femme, le tabagisme, les maladies auto-immunes, les aneuploïdies et les maladies génétiques ou peuvent être idiopathiques.

Un consensus Eshre (Société européenne de reproduction humaine et d'embryologie) en 2011 a établi les "critères de Bologne" qui ont consenti à une définition standardisée de la mauvaise réponse ovarienne (POR).

Selon les critères de Bologne, nous pouvons diagnostiquer une mauvaise réponse ovarienne ou une mauvaise réponse ovarienne attendue lorsqu'au moins deux des trois caractéristiques suivantes sont présentes :

• Âge maternel avancé (≥40 ans) ou tout autre facteur de risque de ROP ;
• Un POR antérieur (≤3 ovocytes avec un protocole de stimulation classique) ;
• Un test de réserve ovarienne anormal (c.-à-d. AFC -Antral Follicular Count- 5-7 follicules ou AMH, 0,5-1,1 ng/ml). Le diagnostic et la prédiction d'une mauvaise réponse ovarienne permettent de sélectionner le meilleur traitement dans le but de récupérer un nombre élevé d'ovocytes.

De nombreux traitements ont été proposés pour optimiser les résultats de la fécondation in vitro en POR (dosage élevé de gonadotrophines ; protocole court, administration d'androgènes ou d'inhibiteurs de l'aromatase, administration d'hormone de croissance et stimulation répétée de la phase lutéale).

La stimulation de la phase lutéale a été initialement proposée pour les procédures de préservation de la fertilité, mais ces dernières années, elle est également utilisée chez les patients POR. La "théorie des vagues" récemment diffusée soutient cette technique. Selon la théorie des vagues, deux ou trois cohortes de follicules antraux sont recrutées au cours de la phase folliculaire et lutéale de chaque cycle ovarien et dans l'une de ces vagues folliculaires sera sélectionné le follicule dominant.

Un essai réalisé en 2014 (Kuang et al, 2014) a publié des résultats de stimulation répétée de la phase lutéale (protocole de Shanghai) montrant que les doubles stimulations ovariennes dans le même cycle menstruel offrent plus de possibilités de récupérer des ovocytes chez les mauvaises répondeuses. Plus récemment, un autre essai (Ubaldi et al 2016) n'a pas observé de différences significatives en termes de nombre d'ovocytes récupérés et de taux de blastocystes euploïdes entre la stimulation folliculaire et la phase lutéale.

Objectif : Évaluer si la stimulation répétée de la phase lutéale (deuxième étape) permet un nombre significativement plus élevé d'ovocytes récupérés en POR par rapport à la stimulation folliculaire conventionnelle.

Interventions : La stimulation de la phase folliculaire est conduite selon un protocole standardisé Antagoniste ou Protocole Court (avec agoniste de la GnRH) utilisant des gonadotrophines recombinantes ou urinaires (dose initiale 300 ou 450 UI) ou une gonadotrophine recombinante de longue durée (Corifollitropine alfa 150 mcg) dès la seconde jour du cycle menstruel. Lorsqu'au moins deux follicules auront atteint 17-18 mm de diamètre, l'ovulation sera déclenchée par un seul bolus sous-cutané de gonadotrophine chorionique humaine urinaire (10 000 UI ) et le prélèvement des ovocytes sera effectué après 35 heures.

Deux à six jours après le premier prélèvement d'ovocytes, une deuxième stimulation par les gonadotrophines sera démarrée avec un protocole d'antagoniste de la GnRH (la stimulation sera démarrée avec 250 UI de gonadotrophine ménopausique humaine (hMG) et un antagoniste de la GnRH (GnRH-an) 0,25 mg \die sera administré lorsque le follicule principal est ≥ 14 mm jusqu'à ce que les critères hCG soient remplis). Lorsqu'au moins deux follicules auront atteint 17-18 mm de diamètre, l'ovulation sera déclenchée par un seul bolus sous-cutané de gonadotrophine chorionique humaine urinaire (10 000 UI ) et le prélèvement des ovocytes sera effectué après 35 heures.

Deux ou trois mois après le deuxième prélèvement d'ovocytes, le transfert d'embryon (ET) sera effectué après la préparation de l'endomètre avec du valérate d'estradiol et de la progestérone intramusculaire.