Second Step Protocol in Poor Ovarian Responder (POR) (POR)

Vähentynyt munasarjojen varaus ja siitä johtuva munasarjojen huono vaste ovat hyvin toistuvia hedelmättömillä potilailla. Itse asiassa 10–24 % hedelmättömyysohjelmaan tulleista pareista voidaan luokitella huonoiksi munasarjoiksi reagoiviksi (POR).

Munasarjojen huono vaste ja vähentynyt munasarjavarasto voivat johtua erilaisista tekijöistä, kuten naisen kohonneesta iästä, tupakoinnista, autoimmuunisairauksista, aneuploidioista ja geneettisistä sairauksista, tai ne voivat olla idiopaattisia.

Eshren (European Society of Human Reproduction and Embryology) konsensus vuonna 2011 loi "Bologna-kriteerit", jotka hyväksyivät standardoidun määritelmän huonosta munasarjavasteesta (POR).

Bolognan kriteerien mukaan voimme diagnosoida huonon munasarjavasteen tai odotetun huonon munasarjavasteen, kun vähintään kaksi seuraavista kolmesta ominaisuudesta on olemassa:

• Äidin korkea ikä (≥ 40 vuotta) tai mikä tahansa muu POR:n riskitekijä;
• Aiempi POR (≤3 munasolua tavanomaisella stimulaatioprotokollalla);
• Epänormaali munasarjavarantotesti (esim. AFC - Antral Follicular Count - 5-7 follikkelia tai AMH, 0,5-1,1 ng/ml). Diagnoosi ja munasarjojen huonon vasteen ennustaminen sopivat parhaan hoidon valitsemiseen suuren munasolumäärän hakemiseksi.

POR:ssa on ehdotettu monia hoitoja koeputkihedelmöitystulosten optimoimiseksi (suuri gonadotropiiniannos; lyhyt protokolla, androgeenien tai aromataasi-inhibiittoreiden anto, kasvuhormonin anto ja toistuva luteaalivaiheen stimulaatio).

Luteaalivaiheen stimulaatiota ehdotettiin alun perin hedelmällisyyden säilyttämiseen, mutta viime vuosina sitä käytetään myös POR-potilailla. Äskettäin levinnyt "aaltoteoria" tukee tätä tekniikkaa. Aaltoteorian mukaan kunkin munasarjasyklin follikulaarisessa ja luteaalivaiheessa rekrytoidaan kaksi tai kolme kohorttia antraalirakkuloita ja yhdessä tästä follikulaarisesta aallosta valitaan hallitseva follikkeli.

Vuonna 2014 suoritettu koe (Kuang et al, 2014) julkaisi tulokset toistuvasta luteaalivaiheen stimulaatiosta (Shanghai Protocol), jotka osoittivat, että munasarjojen kaksoistimulaatiot samassa kuukautiskierrossa tarjoavat enemmän mahdollisuuksia oosyyttien hakemiseen huonosti reagoivilla potilailla. Äskettäin toisessa tutkimuksessa (Ubaldi et al 2016) ei havaittu merkittäviä eroja kerättyjen munasolujen lukumäärässä ja euploidisten blastokystien määrässä follikulaarisen ja luteaalifaasin stimulaatiosta.

Tavoite: Arvioida, mahdollistaako toistuva luteaalivaiheen stimulaatio (toinen vaihe) huomattavasti suuremman määrän munasoluja, jotka saadaan POR:ssa verrattuna tavanomaiseen follikkelistimulaatioon.

Interventiot: Follikulaarisen vaiheen stimulaatio suoritetaan standardoidun antagonistiprotokollan tai lyhyen protokollan mukaisesti (GnRH-agonistin kanssa) käyttämällä rekombinantti- tai virtsan gonadotropiineja (aloitusannos 300 tai 450 UI) tai pitkäkestoista yhdistelmägonadotropiinia (Corifollitropin mcg alfa) 150 toisesta kuukautiskierron päivä. Kun vähintään kaksi follikkelia on saavuttanut 17-18 mm:n halkaisijan, ovulaatio käynnistyy yhdellä ihonalaisella boluksella ihmisen koriongonadotropiinia (10 000) UI) ja munasolun haku suoritetaan 35 tunnin kuluttua.

Kaksi - kuusi päivää ensimmäisen munasolun talteenoton jälkeen aloitetaan toinen gonadotropiinistimulaatio GnRH-antagonistiprotokollalla (stimulaatio aloitetaan 250 UI:lla ihmisen menopausaalista gonadotropiinia (hMG) ja GnRH-antagonistia (GnRH-an) 0,25 mg \die annetaan, kun johtava follikkeli on ≥ 14 mm, kunnes hCG-kriteerit täyttyvät). Kun vähintään kaksi follikkelia on saavuttanut 17-18 mm:n halkaisijan, ovulaatio käynnistyy yhdellä ihonalaisella boluksella ihmisen koriongonadotropiinia (10 000) UI) ja munasolun haku suoritetaan 35 tunnin kuluttua.

Kaksi tai kolme kuukautta toisen munasolun talteenoton jälkeen alkionsiirto (ET) suoritetaan kohdun limakalvon valmistelun jälkeen estradiolivaleraatilla ja lihaksensisäisellä progesteronilla.