Zweiter-Schritt-Protokoll bei schlechtem Ovarian-Responder (POR) (POR)

Eine verringerte ovarielle Reserve und die daraus resultierende schlechte ovarielle Reaktion treten bei unfruchtbaren Patientinnen sehr häufig auf, tatsächlich kann ein Prozentsatz von 10 % bis 24 % der Paare, die sich an ein Unfruchtbarkeitsprogramm wenden, als Poor Ovarian Responder (POR) eingestuft werden.

Eine schlechte ovarielle Reaktion und eine reduzierte ovarielle Reserve können durch verschiedene Faktoren wie fortgeschrittenes weibliches Alter, Rauchen, Autoimmunerkrankungen, Aneuploidien und genetische Erkrankungen verursacht oder idiopathisch sein.

Ein Konsens der Eshre (Europäische Gesellschaft für menschliche Reproduktion und Embryologie) im Jahr 2011 legte die „Bologna-Kriterien“ fest, die einer standardisierten Definition der schlechten ovariellen Reaktion (POR) zustimmten.

Gemäß den Bologna-Kriterien können wir eine schlechte ovarielle Reaktion oder eine erwartete schlechte ovarielle Reaktion diagnostizieren, wenn mindestens zwei der folgenden drei Merkmale vorhanden sind:

• Fortgeschrittenes Alter der Mutter (≥40 Jahre) oder irgendein anderer Risikofaktor für POR;
• Eine frühere POR (≤3 Eizellen mit einem herkömmlichen Stimulationsprotokoll);
• Ein anormaler ovarieller Reservetest (d. h. AFC – Antral Follicular Count – 5–7 Follikel oder AMH, 0,5–1,1 ng/ml). Die Diagnose und die Vorhersage einer schlechten ovariellen Reaktion ermöglichen die Auswahl der besten Behandlung mit dem Ziel, eine große Anzahl von Eizellen zu gewinnen.

Viele Behandlungen wurden vorgeschlagen, um die Ergebnisse der In-vitro-Fertilisation bei POR zu optimieren (hohe Dosierung von Gonadotropinen; kurzes Protokoll, Verabreichung von Androgenen oder Aromatasehemmern, Verabreichung von Wachstumshormonen und die wiederholte Stimulation der Lutealphase).

Die Lutealphasenstimulation wurde ursprünglich für Verfahren zur Erhaltung der Fruchtbarkeit vorgeschlagen, wird aber in den letzten Jahren auch bei POR-Patienten eingesetzt. Die kürzlich verbreitete "Wellentheorie" unterstützt diese Technik. Gemäß der Wellentheorie werden während der Follikel- und Lutealphase jedes Ovarialzyklus zwei oder drei Kohorten von Antralfollikeln rekrutiert, und in einer dieser Follikelwellen wird der dominante Follikel ausgewählt.

Eine 2014 durchgeführte Studie (Kuang et al., 2014) veröffentlichte Ergebnisse einer wiederholten Lutealphasenstimulation (Shanghai-Protokoll), die zeigten, dass doppelte ovarielle Stimulationen im selben Menstruationszyklus mehr Möglichkeiten für die Gewinnung von Eizellen bei Patienten mit schlechtem Ansprechen bieten. In einer kürzlich durchgeführten anderen Studie (Ubaldi et al. 2016) wurden keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Anzahl der gewonnenen Oozyten und die Rate euploider Blastozysten bei der Follikel- versus Lutealphasenstimulation festgestellt.

Ziel: Es sollte bewertet werden, ob die wiederholte Lutealphasenstimulation (zweiter Schritt) im Vergleich zur konventionellen Follikelstimulation eine signifikant höhere Anzahl von Eizellen ermöglicht, die bei der POR gewonnen werden.

Interventionen: Die Follikelphasenstimulation wird gemäß einem standardisierten Antagonistenprotokoll oder Kurzprotokoll (mit GnRH-Agonisten) unter Verwendung von rekombinanten oder urinären Gonadotropinen (Anfangsdosis 300 oder 450 UI) oder einem lang anhaltenden rekombinanten Gonadotropin (Corifollitropin alfa 150 mcg) ab dem zweiten durchgeführt Tag des Menstruationszyklus. Wenn mindestens zwei Follikel einen Durchmesser von 17-18 mm erreicht haben, wird der Eisprung mit einem einzelnen subkutanen Bolus humanen Choriongonadotropins aus dem Urin (10.000 UI ) und die Oozytenentnahme erfolgt nach 35 Stunden.

Zwei bis sechs Tage nach der ersten Eizellentnahme wird eine zweite Gonadotropin-Stimulation mit einem GnRH-Antagonisten-Protokoll gestartet (die Stimulation wird mit 250 UI humanem menopausalen Gonadotropin (hMG) und einem GnRH-Antagonisten (GnRH-an) 0,25 mg begonnen \die wird verabreicht, wenn der führende Follikel ≥ 14 mm groß ist, bis die hCG-Kriterien erfüllt sind). Wenn mindestens zwei Follikel einen Durchmesser von 17-18 mm erreicht haben, wird der Eisprung mit einem einzelnen subkutanen Bolus humanen Choriongonadotropins aus dem Urin (10.000 UI ) und die Oozytenentnahme erfolgt nach 35 Stunden.

Zwei oder drei Monate nach der zweiten Oozytenentnahme wird der Embryotransfer (ET) nach Endometriumpräparation mit Estradiolvalerat und intramuskulärem Progesteron durchgeführt.