Koncentrace léku a objem na adekvátní porodní analgezii s PIEB (CADD2)

Neuraxiální porodní analgezie se provádí podáním směsi lokálního anestetika/opioid do epidurálního prostoru. Způsob podávání je kombinací kontinuální infuze, bolusů podávaných poskytovatelem a bolusů podávaných pacientem (pacientem kontrolovaná epidurální analgezie [PCEA]) prostřednictvím epidurálního katétru. Bolest během první doby porodní je primárně způsobena dolním segmentem dělohy a natažením děložního hrdla. Signály bolesti vstupují do míchy prostřednictvím senzorických nervů v dermatomech T10 až L1. Signály bolesti z pozdního prvního stavu a druhé doby porodní také vycházejí z pochvy a hráze. Tyto signály putují pudendálním nervem a vstupují do míchy v S2-S4. Anestetický roztok podávaný lumbálním epidurálním katétrem tedy musí šířit cefaládu v epidurálním prostoru, aby dosáhl nervových kořenů T10 a míchy, a musí šířit kaudad, aby dosáhl kořenů kaudálního nervu v epidurálním prostoru.

Optimální způsob udržení porodní analgezie není znám. Několik studií prokázalo, že PIEB v kombinaci s PCEA poskytuje lepší udržení porodní analgezie (menší potřeba a delší doba do intervence poskytovatele, nižší spotřeba lokálních anestetik, menší motorický blok a lepší skóre spokojenosti pacienta) než udržování s kontinuální infuzí s PCEA. Mechanismus tohoto rozdílu není znám; nicméně jedním navrhovaným mechanismem je zlepšené šíření lokálního anestetika v epidurálním prostoru. Kaynar a kol. vstříkli barvivo methylenové modři přes multiotvorový katétr za použití buď kontinuální infuze nebo intermitentního bolusu a plocha difúze se změřila na kusu papíru. Autoři zjistili, že intermitentní bolusy byly spojeny s větší plochou difuze než kontinuální infuze. Při studii mrtvoly bylo barvivo injikováno do bederního epidurálního prostoru a byly odebrány kryomikrotomové řezy. Barvivo proudilo v potůčcích malými kanálky v epidurálním prostoru, na rozdíl od pohybu jako sjednocené přední části. Autoři zjistili, že barvivo injikované při vysokých tlacích se rovnoměrněji rozšířilo epidurálním prostorem, což podporuje koncept intermitentní epidurální injekce poskytující vynikající analgezii.

Epidurální infuzní pumpy schopné dodávat PIEB lokálního anestetika s PCEA se staly komerčně dostupnými a mnoho studií se pokusilo vyhodnotit optimální nastavení parametrů (včetně objemu naprogramovaného bolusu, intervalu bolusu, rychlosti podávání bolusu) pro zajištění vynikající porodní analgezie. Nedávno jsme dokončili dvojitě zaslepenou randomizovanou kontrolní studii hodnotící dvě rychlosti podávání bolusu, přičemž jsme předpokládali, že pacienti randomizovaní k podávání vyšších rychlostí podávání bolusu by zlepšili porodní analgezii. Mezi skupinami však nebyl nalezen žádný rozdíl. Navíc obě skupiny měly střední senzorickou úroveň hlavonožců k nachlazení T6. Tato senzorická úroveň je vyšší než tradiční cíl T10 (horní dermatomová úroveň inervace dělohy), ale navzdory adekvátní senzorické úrovni vyžadoval velký počet pacientek doplňkové bolusy lokálního anestetika podávané lékařem během porodu. Čtyřicet procent žen ve skupině s vysokou frekvencí a 36 % ve skupině s nízkou frekvencí vyžadovalo manuální opakované dávkování během porodu. To naznačuje, že k udržení adekvátní porodní analgezie je zapotřebí buď vyšší objem, nebo vyšší koncentrace lokálního anestetika (tj. vyšší dávka).

Tradičně vyšší koncentrace roztoků lokálních anestetik byly spojeny se zvýšenou motorickou blokádou vedoucí k vyššímu výskytu instrumentálního vaginálního porodu. Pro porodní analgezii je k dispozici několik roztoků lokálních anestetik s různými koncentracemi léčiva, které se klinicky používají ve Spojených státech. Plánujeme provést randomizovanou, kontrolovanou, dvojitě zaslepenou studii, abychom ověřili hypotézu, že pacienti, jejichž porodní analgezie je udržována pomocí PIEB s nízkoobjemovým bolusem (6,25 ml) roztoku s vyšší koncentrací lokálního anestetika (0,1% bupivakain s fentanylem 2,0 mcg /ml) bude vyžadovat méně doplňkové analgezie (manuální opakované dávky poskytovatele) než pacienti, kterým je PIEB aplikován velkoobjemovým bolusem (10 ml) roztoku lokálního anestetika s nižší hustotou (0,0625 % bupivakainu s fentanylem 2,0 mcg/ml).

Cílem této studie je vyhodnotit souvislost mezi objemem bolusu a koncentrací lokálního anestetika při udržování porodní analgezie s programovanou intermitentní epidurální bolusovou (PIEB) analgezií.

Hypotéza této studie zní: pacienti, jejichž porodní analgezie je udržována pomocí PIEB s nízkoobjemovým bolusem (6,25 ml) roztoku s vyšší koncentrací lokálního anestetika (0,1% bupivakain s fentanylem 2,0 mcg/ml), budou mít delší dobu trvání adekvátní analgezie ( čas do první manuální žádosti o opakovanou dávku) než pacienti, jejichž PIEB je aplikován vysokoobjemovým bolusem (10 ml) nižší koncentrace roztoku lokálního anestetika (0,0625 % bupivakainu s fentanylem 2,0 mcg/ml).