Lääkkeen pitoisuus ja määrä riittävässä synnytyksen analgesiassa PIEB:llä (CADD2)

Neuraksiaalinen synnytyksen analgesia suoritetaan antamalla paikallispuudutteen/opioidiseosta epiduraalitilaan. Annostelumenetelmä on yhdistelmä jatkuvaa infuusiota, palveluntarjoajan antamia boluksia ja potilaan antamia boluksia (potilaan ohjaama epiduraalinen analgesia [PCEA]) epiduraalikatetrin kautta. Synnytyksen ensimmäisen vaiheen kipu johtuu ensisijaisesti kohdun alaosasta ja kohdunkaulan venymisestä. Kipusignaalit tulevat selkäytimeen tuntohermojen kautta T10-L1-dermatoomeissa. Kipusignaalit synnytyksen myöhäisestä ensimmäisestä tilasta ja toisesta vaiheesta tulevat myös emättimestä ja perineumista. Nämä signaalit kulkevat pudendaalisen hermon mukana ja tulevat selkäytimeen kohdassa S2-S4. Siten lannerangan epiduraalikatetrin kautta annettavan anestesialiuoksen täytyy levitä epiduraalitilaan päästäkseen T10-hermojuuriin ja selkäytimeen, ja sen on levitettävä häntäpäähän saavuttaakseen epiduraalitilan kaudaalisten hermojuurien.

Optimaalista menetelmää synnytyksen analgesian ylläpitämiseksi ei tunneta. Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että PIEB yhdessä PCEA:n kanssa takaa paremman synnytyksen analgesian ylläpidon (pienempi tarve ja pidempi aika palveluntarjoajan toimenpiteisiin, pienempi paikallispuudutuksen kulutus, vähemmän motorisia tukoksia ja parempia potilaiden tyytyväisyyspisteitä) kuin ylläpito jatkuvalla infuusiolla PCEA. Tämän eron mekanismia ei tunneta; yksi ehdotettu mekanismi on kuitenkin paikallispuudutuksen parantunut leviäminen epiduraalitilassa. Kaynar et ai. ruiskutettiin metyleenisinistä väriainetta moniaukkoisen katetrin läpi käyttäen joko jatkuvaa infuusiota tai jaksoittaista bolusta ja diffuusioalue mitattiin paperille. Kirjoittajat havaitsivat, että ajoittaiset bolukset liittyivät suurempaan diffuusiopinta-alaan kuin jatkuvaan infuusioon. Ruumitutkimuksessa väriainetta ruiskutettiin lannerangan epiduraalitilaan ja otettiin kryomikrotomileikkeitä.Väri virtasi epiduraalitilassa olevien pienten kanavien kautta puroina, toisin kuin yhtenäisenä rintamana. Kirjoittajat havaitsivat, että korkeilla paineilla ruiskutettu väriaine levisi tasaisemmin epiduraalitilan läpi, mikä tukee ajatusta ajoittaisesta epiduraalista ruiskeesta, joka tarjoaa erinomaisen analgesia.

Epiduraaliset infuusiopumput, jotka pystyvät antamaan paikallispuudutuksen PIEB:tä PCEA:n kanssa, ovat tulleet kaupallisesti saataville, ja monissa tutkimuksissa on yritetty arvioida optimaaliset parametriasetukset (mukaan lukien ohjelmoidun boluksen määrä, boluksen aikaväli, boluksen annostelunopeus) ylivoimaisen synnytyskipuvaikutuksen aikaansaamiseksi. Saimme äskettäin päätökseen kaksoissokkoutetun satunnaistetun kontrollitutkimuksen, jossa arvioitiin kahta bolusantonopeutta ja oletettiin, että ne potilaat, jotka satunnaistettiin saamaan korkeampia bolusannostusnopeuksia, olisivat parantaneet synnytyksen analgesiaa. Eroa ei kuitenkaan havaittu ryhmien välillä. Lisäksi molemmilla ryhmillä oli keskimääräinen päällimmäinen aistinvarainen taso kylmään T6. Tämä aistinvarainen taso on korkeampi kuin perinteinen tavoite T10 (kohdun hermotuksen ylempi dermatomin taso), mutta riittävästä aistinvaraisesta tasosta huolimatta suuri määrä potilaita tarvitsi täydentäviä lääkärin toimittamia paikallispuudutuksen boluksia synnytyksen aikana. 40 prosenttia naisista korkea-asteen ryhmän ja 36 prosenttia alhainen ryhmä vaati manuaalista uudelleenannostusta synnytyksen aikana. Tämä viittaa siihen, että tarvitaan joko suurempi tilavuus tai suurempi pitoisuus paikallispuudutusainetta (eli suurempi annos) riittävän synnytyksen analgesian ylläpitämiseksi.

Perinteisesti korkeampikonsentraattiset paikallispuudutusliuokset on yhdistetty lisääntyneeseen motoriseen estoon, mikä on johtanut instrumentaalisen vaginaalisen annostelun lisääntymiseen. Synnytyksen analgesiaa varten on saatavilla useita paikallispuudutusliuoksia, joiden lääkepitoisuus vaihtelee, ja niitä käytetään kliinisesti Yhdysvalloissa. Suunnittelemme suorittavamme satunnaistetun, kontrolloidun kaksoissokkotutkimuksen testataksemme hypoteesia, jonka mukaan potilaat, joiden synnytyskipua ylläpidetään käyttämällä PIEB:tä pienitilavuuksisen boluksen kanssa (6,25 ml) korkeamman paikallispuudutuksen konsentraatioliuosta (0,1 % bupivakaiinia ja fentanyyliä 2,0 mikrog) /ml) tarvitsevat vähemmän lisäkipulääkitystä (manuaaliset toimittajan uudet annokset) kuin potilaat, joille PIEB annetaan suuritilavuuksisena boluksena (10 ml) pienemmän tiheyden paikallispuudutusliuosta (0,0625 % bupivakaiinia ja fentanyyliä 2,0 mcg/ml).

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida bolustilavuuden ja paikallispuudutteen pitoisuuden välistä yhteyttä synnytyksen analgesian ylläpidon aikana ohjelmoidun jaksottaisen epiduraaliboluksen (PIEB) analgesian kanssa.

Tämän tutkimuksen hypoteesi on: potilailla, joiden synnytyksen analgesiaa ylläpidetään käyttämällä PIEB:tä pienellä boluksella (6,25 ml) korkeamman paikallispuudutuksen pitoisuuden liuoksella (0,1 % bupivakaiini ja fentanyyli 2,0 mcg/ml), riittävä analgesia kestää pidempään ( aika ensimmäiseen manuaaliseen uudelleenannostuspyyntöön) kuin potilaat, joille PIEB annetaan suuritilavuuksisena boluksena (10 ml) pienemmän pitoisuuden paikallispuudutusliuosta (0,0625 % bupivakaiinia ja fentanyyliä 2,0 mcg/ml).