Concentration et volume de médicament sur une analgésie de travail adéquate avec PIEB (CADD2)

L'analgésie neuraxiale du travail est réalisée par l'administration d'un mélange anesthésique local/opioïde dans l'espace péridural. La méthode d'administration est une combinaison de perfusion continue, de bolus administrés par le prestataire et de bolus administrés par le patient (analgésie péridurale contrôlée par le patient [PCEA]) via un cathéter péridural. La douleur pendant la première phase du travail est principalement due au segment utérin inférieur et à l'étirement cervical. Les signaux de douleur pénètrent dans la moelle épinière par les nerfs sensoriels au niveau des dermatomes T10 à L1. Les signaux de douleur de la fin du premier état et du deuxième stade du travail proviennent également du vagin et du périnée. Ces signaux voyagent avec le nerf pudendal et pénètrent dans la moelle épinière en S2-S4. Ainsi, la solution anesthésique administrée par le cathéter épidural lombaire doit se répandre en céphalée dans l'espace épidural pour atteindre les racines nerveuses T10 et la moelle épinière, et doit se répandre en caudade pour atteindre les racines nerveuses caudales dans l'espace épidural.

La méthode optimale pour maintenir l'analgésie du travail est inconnue. Plusieurs études ont démontré que le PIEB, en association avec la PCEA, assure un maintien supérieur de l'analgésie pendant le travail (moins de besoin et plus de temps avant l'intervention du prestataire, consommation d'anesthésique local plus faible, moins de bloc moteur et amélioration des scores de satisfaction des patients) que le maintien avec une perfusion continue avec PCEA.Le mécanisme de cette différence n'est pas connu; cependant, un mécanisme suggéré est une meilleure propagation de l'anesthésique local dans l'espace épidural. Kaynar et al. colorant bleu de méthylène injecté à travers un cathéter à orifices multiples en utilisant soit une perfusion continue ou un bolus intermittent et la zone de diffusion a été mesurée sur un morceau de papier. Les auteurs ont constaté que les bolus intermittents étaient associés à une plus grande surface de diffusion que la perfusion continue. Dans une étude sur un cadavre, un colorant a été injecté dans l'espace épidural lombaire et des coupes au cryomicrotome ont été prélevées. Les auteurs ont découvert que le colorant injecté à haute pression avait une diffusion plus uniforme dans l'espace épidural, soutenant le concept d'injection épidurale intermittente fournissant une analgésie supérieure.

Les pompes à perfusion péridurale capables d'administrer le PIEB d'anesthésique local avec PCEA sont devenues disponibles dans le commerce et de nombreuses études ont tenté d'évaluer les réglages optimaux des paramètres (y compris le volume du bolus programmé, l'intervalle de bolus, le taux d'administration du bolus) pour fournir une analgésie supérieure pendant le travail. Récemment, nous avons terminé un essai contrôlé randomisé en double aveugle évaluant deux taux d'administration de bolus, en supposant que les patients randomisés pour recevoir des taux d'administration de bolus plus élevés auraient amélioré l'analgésie du travail. Cependant, aucune différence n'a été constatée entre les groupes. Qui plus est, les deux groupes avaient un niveau sensoriel moyen céphalique au froid de T6. Ce niveau sensoriel est supérieur à l'objectif traditionnel de T10 (niveau supérieur du dermatome de l'innervation utérine), mais malgré le niveau sensoriel adéquat, un grand nombre de patientes ont eu besoin de bolus supplémentaires d'anesthésique local administrés par un médecin pendant le travail. Quarante pour cent des femmes du groupe à taux élevé et 36 % du groupe à faible taux ont nécessité une nouvelle dose manuelle pendant le travail. Cela suggère qu'un volume plus élevé ou une concentration plus élevée d'anesthésique local (c'est-à-dire une dose plus élevée) est nécessaire pour maintenir une analgésie adéquate pendant le travail.

Traditionnellement, les solutions anesthésiques locales à concentration plus élevée ont été associées à un blocage moteur accru, entraînant une incidence plus élevée d'accouchement vaginal instrumental. Plusieurs solutions anesthésiques locales avec différentes concentrations de médicament sont disponibles pour l'analgésie du travail et sont utilisées cliniquement aux États-Unis. Nous prévoyons de réaliser une étude randomisée, contrôlée et en double aveugle pour tester l'hypothèse selon laquelle les patients dont l'analgésie du travail est maintenue à l'aide de PIEB avec un bolus de faible volume (6,25 mL) d'une solution d'anesthésique local à concentration plus élevée (0,1 % de bupivacaïne avec du fentanyl 2,0 mcg /mL) nécessitera moins d'analgésie supplémentaire (re-doses manuelles du fournisseur) que les patients dont le PIEB est administré avec un bolus à volume élevé (10 mL) d'une solution anesthésique locale de plus faible densité (0,0625 % de bupivacaïne avec du fentanyl 2,0 mcg/mL).

Le but de cette étude est d'évaluer l'association entre le volume du bolus et la concentration de l'anesthésique local pendant le maintien de l'analgésie du travail avec l'analgésie en bolus péridural intermittent programmé (PIEB).

L'hypothèse de cette étude est la suivante : les patients dont l'analgésie du travail est maintenue à l'aide de PIEB avec un bolus à faible volume (6,25 mL) d'une solution d'anesthésique local à concentration plus élevée (0,1 % de bupivacaïne avec du fentanyl 2,0 mcg/mL) auront une durée d'analgésie adéquate plus longue ( délai avant la première demande de re-dosage manuel) que les patients dont le PIEB est administré avec un bolus à volume élevé (10 mL) d'une solution anesthésique locale à plus faible concentration (0,0625 % de bupivacaïne avec du fentanyl 2,0 mcg/mL).