Concentração e Volume da Droga na Analgesia de Trabalho de Parto Adequada com PIEB (CADD2)

A analgesia neuroaxial de parto é realizada pela administração de uma mistura de anestésico local/opioide no espaço peridural. O método de administração é uma combinação de infusão contínua, bolus administrados pelo provedor e bolus administrados pelo paciente (analgesia epidural controlada pelo paciente [PCEA]) via cateter epidural. A dor durante a primeira fase do trabalho de parto deve-se principalmente ao segmento uterino inferior e ao alongamento cervical. Os sinais de dor entram na medula espinhal através dos nervos sensoriais nos dermátomos T10 a L1. Os sinais de dor do primeiro estágio tardio e do segundo estágio do trabalho de parto também surgem da vagina e do períneo. Esses sinais viajam com o nervo pudendo e entram na medula espinhal em S2-S4. Assim, a solução anestésica administrada pelo cateter peridural lombar deve se espalhar no sentido cefálico no espaço peridural para atingir as raízes nervosas T10 e a medula espinhal, e deve se espalhar caudalmente para atingir as raízes nervosas caudais no espaço peridural.

O método ideal para manter a analgesia de parto é desconhecido. Vários estudos demonstraram que o PIEB, em combinação com PCEA, fornece manutenção superior da analgesia de parto (menor necessidade e mais tempo para intervenção do provedor, menor consumo de anestésico local, menos bloqueio motor e melhores índices de satisfação do paciente) do que a manutenção com uma infusão contínua com PCEA. O mecanismo para essa diferença não é conhecido; no entanto, um mecanismo sugerido é a melhor dispersão do anestésico local dentro do espaço epidural. Kaynar et ai. injetou corante azul de metileno através de um cateter de múltiplos orifícios usando uma infusão contínua ou bolus intermitente e a área de difusão foi medida em um pedaço de papel. Os autores descobriram que os bolus intermitentes estavam associados a uma maior área de superfície de difusão do que a infusão contínua. Em um estudo de cadáver, corante foi injetado no espaço epidural lombar e seções de criomicrótomo foram feitas. O corante fluiu em riachos através de pequenos canais no espaço epidural, em oposição a mover-se como uma frente unificada. Os autores descobriram que o corante injetado em altas pressões teve uma distribuição mais uniforme pelo espaço epidural, apoiando o conceito de injeção epidural intermitente que fornece analgesia superior.

Bombas de infusão peridural capazes de fornecer PIEB de anestésico local com PCEA tornaram-se comercialmente disponíveis e muitos estudos tentaram avaliar as configurações de parâmetros ideais (incluindo volume de bolus programado, intervalo de bolus, taxa de administração de bolus) para fornecer analgesia de trabalho de parto superior. Recentemente, concluímos um estudo duplo-cego randomizado de controle avaliando duas taxas de administração de bolus, levantando a hipótese de que as pacientes randomizadas para receber taxas de administração de bolus mais altas teriam melhorado a analgesia de parto. No entanto, nenhuma diferença foi encontrada entre os grupos. Além disso, ambos os grupos tiveram uma média do nível sensorial cefálico ao frio de T6. Esse nível sensorial é mais alto do que o objetivo tradicional de T10 (nível superior do dermátomo da inervação uterina), mas, apesar do nível sensorial adequado, um grande número de pacientes precisou de bolus suplementares de anestésico local administrados pelo médico durante o trabalho de parto. Quarenta por cento das mulheres no grupo de alta taxa e 36% do grupo de baixa taxa necessitaram de uma nova dose manual durante o trabalho de parto. Isso sugere que um volume maior ou uma concentração maior de anestésico local (isto é, dose maior) é necessário para manter a analgesia de parto adequada.

Tradicionalmente, as soluções anestésicas locais de concentração mais alta têm sido associadas ao aumento do bloqueio motor, levando a uma maior incidência de parto vaginal instrumental. Várias soluções anestésicas locais com concentrações variadas de drogas estão disponíveis para analgesia de parto e são usadas clinicamente nos Estados Unidos. Planejamos realizar um estudo randomizado, controlado e duplo-cego para testar a hipótese de que pacientes cuja analgesia de parto é mantida com BIEB com bolus de baixo volume (6,25 mL) de uma solução de maior concentração de anestésico local (bupivacaína a 0,1% com fentanil 2,0 mcg /mL) exigirá menos analgesia suplementar (novas doses com o provedor manual) do que pacientes cujo PIEB é fornecido com um bolus de alto volume (10 mL) de solução de anestésico local de baixa densidade (bupivacaína a 0,0625% com fentanil 2,0 mcg/mL).

O objetivo deste estudo é avaliar a associação entre o volume do bolus e a concentração do anestésico local durante a manutenção da analgesia de parto com bolus peridural intermitente programado (PIEB).

A hipótese deste estudo é: pacientes cuja analgesia de parto é mantida com BIEB em bolus de baixo volume (6,25 mL) de solução de maior concentração de anestésico local (bupivacaína a 0,1% com fentanil 2,0 mcg/mL) terão maior duração da analgesia adequada ( tempo até a primeira solicitação manual de nova dose) do que pacientes cujo PIEB é fornecido com um bolus de alto volume (10 mL) de solução de anestésico local de concentração mais baixa (bupivacaína a 0,0625% com fentanil 2,0 mcg/mL).