Geneesmiddelconcentratie en -volume op adequate arbeidsanalgesie met PIEB (CADD2)

Neuraxiale arbeidsanalgesie wordt uitgevoerd door toediening van een mengsel van lokaal anestheticum en opioïde in de epidurale ruimte. De toedieningsmethode is een combinatie van continue infusie, door de zorgverlener toegediende bolussen en door de patiënt toegediende bolussen (patiëntgecontroleerde epidurale analgesie [PCEA]) via een epidurale katheter. Pijn tijdens de eerste fase van de bevalling is voornamelijk te wijten aan het lagere baarmoedersegment en het strekken van de baarmoederhals. De pijnsignalen komen het ruggenmerg binnen via sensorische zenuwen bij de dermatomen T10 tot en met L1. Pijnsignalen uit de late eerste fase en tweede fase van de bevalling komen ook voort uit de vagina en het perineum. Deze signalen reizen met de nervus pudendus en komen het ruggenmerg binnen bij S2-S4. De anesthesieoplossing die via de lumbale epidurale katheter wordt toegediend, moet dus cephalad in de epidurale ruimte worden verspreid om de T10-zenuwwortels en het ruggenmerg te bereiken, en moet caudad worden verspreid om de caudale zenuwwortels in de epidurale ruimte te bereiken.

De optimale methode voor het handhaven van arbeidsanalgesie is onbekend. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat PIEB, in combinatie met PCEA, zorgt voor een betere instandhouding van arbeidsanalgesie (minder behoefte aan en langere tussenkomst door de zorgverlener, lager gebruik van lokale anesthetica, minder motorische blokkades en verbeterde patiënttevredenheidsscores) dan onderhoud met een continu infuus met PCEA. Het mechanisme voor dit verschil is niet bekend; een voorgesteld mechanisme is echter een verbeterde verspreiding van het lokale anestheticum in de epidurale ruimte. Kaynar et al. injecteerde methyleenblauwe kleurstof door een katheter met meerdere openingen met behulp van een continu infuus of een intermitterende bolus en het diffusiegebied werd gemeten op een stuk papier. De auteurs ontdekten dat intermitterende bolussen geassocieerd waren met een groter diffusiegebied dan continue infusie. In een kadaveronderzoek werd kleurstof in de lumbale epidurale ruimte geïnjecteerd en werden cryomicrotoomsecties genomen. Kleurstof stroomde in stroompjes door kleine kanalen in de epidurale ruimte, in tegenstelling tot bewegen als een verenigd front. De auteurs ontdekten dat kleurstof die onder hoge druk werd geïnjecteerd, een meer uniforme verspreiding door de epidurale ruimte had, wat het concept van intermitterende epidurale injectie ondersteunde en superieure analgesie bood.

Epidurale infuuspompen die PIEB van lokale anesthesie met PCEA kunnen afgeven, zijn in de handel verkrijgbaar en in veel onderzoeken is geprobeerd de optimale parameterinstellingen te beoordelen (inclusief volume van geprogrammeerde bolus, bolusinterval, snelheid van bolustoediening) om superieure arbeidsanalgesie te bieden. Onlangs hebben we een dubbelblinde, gerandomiseerde controlestudie afgerond waarin twee bolustoedieningssnelheden werden geëvalueerd, in de hypothese dat de patiënten die gerandomiseerd waren om hogere bolustoedieningssnelheden te krijgen, een verbeterde arbeidsanalgesie zouden hebben. Er werd echter geen verschil gevonden tussen de groepen. Bovendien hadden beide groepen een gemiddeld cephalad sensory level to cold van T6. Dit sensorische niveau is hoger dan het traditionele doel van T10 (niveau van baarmoederinnervatie van de bovenste dermatoom), maar ondanks het adequate sensorische niveau had een groot aantal patiënten aanvullende, door een arts toegediende bolussen van lokaal anestheticum nodig tijdens de bevalling. Veertig procent van de vrouwen in de groep met hoge frequentie en 36% van de groep met lage frequentie had tijdens de bevalling een handmatige herdosering nodig. Dit suggereert dat ofwel een hoger volume, ofwel een hogere concentratie van lokaal anestheticum (d.w.z. hogere dosis) nodig is om adequate arbeidsanalgesie te behouden.

Traditioneel worden oplossingen met een hogere concentratie lokale anesthetica in verband gebracht met een verhoogde motorische blokkade, wat leidt tot een hogere incidentie van instrumentele vaginale bevalling. Er zijn verschillende lokale anesthesieoplossingen met verschillende geneesmiddelconcentraties beschikbaar voor arbeidsanalgesie en deze worden klinisch gebruikt in de Verenigde Staten. We zijn van plan een gerandomiseerde, gecontroleerde, dubbelblinde studie uit te voeren om de hypothese te testen dat patiënten bij wie de arbeidsanalgesie wordt gehandhaafd, PIEB gebruiken met een bolus met laag volume (6,25 ml) van een oplossing met een hogere lokale anesthesieconcentratie (0,1% bupivacaïne met fentanyl 2,0 mcg). /ml) hebben minder aanvullende analgesie nodig (handmatige herdoseringen door de leverancier) dan patiënten van wie de PIEB wordt toegediend met een bolus met een hoog volume (10 ml) van een plaatselijke verdovingsoplossing met een lagere dichtheid (0,0625% bupivacaïne met fentanyl 2,0 mcg/ml).

Het doel van deze studie is het evalueren van de associatie tussen het bolusvolume en de concentratie van lokaal anestheticum tijdens handhaving van arbeidsanalgesie met geprogrammeerde intermitterende epidurale bolus (PIEB) analgesie.

De hypothese van deze studie is: patiënten bij wie de analgesie tijdens de bevalling wordt gehandhaafd door PIEB te gebruiken met een bolus met laag volume (6,25 ml) van een oplossing met een hogere lokale anesthesieconcentratie (0,1% bupivacaïne met fentanyl 2,0 mcg/ml) zullen een langere duur van adequate analgesie hebben ( tijd tot het eerste verzoek voor handmatige herdosering) dan patiënten bij wie PIEB wordt toegediend met een bolus met een hoog volume (10 ml) van een lokale anesthesieoplossing met een lagere concentratie (0,0625% bupivacaïne met fentanyl 2,0 mcg/ml).