Концентрация и объем препарата при адекватном обезболивании родов с помощью PIEB (CADD2)

Нейроаксиальное обезболивание родов осуществляется путем введения смеси местного анестетика/опиоида в эпидуральное пространство. Метод доставки представляет собой комбинацию непрерывной инфузии, болюсов, вводимых врачом, и болюсов, вводимых пациентом (контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия [ЭАК]) через эпидуральный катетер. Боль в первом периоде родов в основном связана с растяжением нижнего сегмента матки и шейки матки. Болевые сигналы поступают в спинной мозг через чувствительные нервы в дерматомах от T10 до L1. Болевые сигналы от позднего первого периода и второго периода родов исходят также из влагалища и промежности. Эти сигналы проходят по срамному нерву и входят в спинной мозг на уровне S2-S4. Таким образом, раствор анестетика, вводимый через поясничный эпидуральный катетер, должен распространяться краниально в эпидуральном пространстве, чтобы достичь нервных корешков T10 и спинного мозга, и должен распространяться каудально, чтобы достичь каудальных нервных корешков в эпидуральном пространстве.

Оптимальный метод поддержания обезболивания родов неизвестен. Несколько исследований продемонстрировали, что PIEB в сочетании с PCEA обеспечивает лучшее поддержание обезболивания родов (меньшая потребность и более длительное время до вмешательства врача, меньшее потребление местных анестетиков, меньший моторный блок и улучшенные показатели удовлетворенности пациентов), чем поддерживающая непрерывная инфузия с помощью PCEA. Механизм этой разницы неизвестен; однако одним из предполагаемых механизмов является улучшенное распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве. Кайнар и др. вводили краситель метиленовый синий через катетер с несколькими отверстиями, используя либо непрерывную инфузию, либо прерывистый болюс, и площадь диффузии измеряли на листе бумаги. Авторы обнаружили, что прерывистые болюсы связаны с большей площадью поверхности диффузии, чем непрерывные инфузии. В исследовании на трупе краситель вводили в поясничное эпидуральное пространство и делали криомикротомные срезы. Краситель протекал ручейками через небольшие каналы в эпидуральном пространстве, а не двигался единым фронтом. Авторы обнаружили, что краситель, вводимый под высоким давлением, более равномерно распределялся по эпидуральному пространству, подтверждая концепцию прерывистой эпидуральной инъекции, обеспечивающей превосходное обезболивание.

Эпидуральные инфузионные насосы, способные доставлять PIEB местного анестетика с PCEA, стали коммерчески доступными, и многие исследования пытались оценить оптимальные настройки параметров (включая объем запрограммированного болюса, интервал болюса, скорость введения болюса) для обеспечения превосходного обезболивания родов. Недавно мы завершили двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, в котором оценивали две скорости введения болюса, предполагая, что пациентки, рандомизированные для получения более высокой скорости введения болюса, имели бы улучшенное обезболивание родов. Однако различий между группами обнаружено не было. Более того, в обеих группах средний уровень чувствительности к холоду в головном мозгу был равен T6. Этот сенсорный уровень выше, чем традиционная цель Т10 (верхний дерматомный уровень иннервации матки), но, несмотря на адекватный сенсорный уровень, большому количеству пациенток потребовалось дополнительное введение врачом болюсов местного анестетика во время родов. 40% женщин в группе с высокой дозой и 36% в группе с низкой скоростью потребовалось ручное повторное введение дозы во время родов. Это предполагает, что либо больший объем, либо более высокая концентрация местного анестетика (т.е. более высокая доза) необходимы для поддержания адекватного обезболивания родов.

Традиционно более высокие концентрации растворов местных анестетиков ассоциировались с усилением моторной блокады, что приводило к более высокой частоте инструментальных родов через естественные родовые пути. Для обезболивания родов доступно несколько растворов местных анестетиков с различными концентрациями лекарств, которые используются в клинической практике в Соединенных Штатах. Мы планируем провести рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование для проверки гипотезы о том, что пациентки, у которых обезболивание родов поддерживается с помощью PIEB с болюсным введением малого объема (6,25 мл) раствора местного анестетика с более высокой концентрацией (0,1% бупивакаин с фентанилом 2,0 мкг /мл) потребуется меньше дополнительной анальгезии (ручные повторные дозы), чем у пациентов, которым PIEB вводится болюсом большого объема (10 мл) раствора местного анестетика низкой плотности (0,0625% бупивакаина с фентанилом 2,0 мкг/мл).

Целью данного исследования является оценка связи между объемом болюса и концентрацией местного анестетика во время поддержания обезболивания родов с помощью запрограммированной прерывистой эпидуральной болюсной анальгезии (PIEB).

Гипотеза этого исследования: у пациенток, у которых обезболивание родов поддерживается с помощью PIEB с малым болюсным введением (6,25 мл) раствора местного анестетика с более высокой концентрацией (0,1% бупивакаин с фентанилом 2,0 мкг/мл), адекватная анальгезия продлится дольше. время до первого ручного повторного запроса дозы), чем у пациентов, которым PIEB доставляется болюсом большого объема (10 мл) раствора местного анестетика более низкой концентрации (0,0625% бупивакаина с фентанилом 2,0 мкг/мл).