Läkemedelskoncentration och volym på adekvat förlossningsanalgesi med PIEB (CADD2)

Neuraxiell förlossningsanalgesi utförs genom administrering av en lokalbedövningsmedel/opioidblandning i epiduralrummet. Tillförselmetoden är en kombination av kontinuerlig infusion, bolusadministrerad läkare och patientadministrerad bolus (patientkontrollerad epidural analgesi [PCEA]) via epiduralkateter. Smärta under det första skedet av förlossningen beror främst på nedre livmodersegment och livmoderhalssträckning. Smärtsignalerna kommer in i ryggmärgen genom sensoriska nerver vid T10 till L1 dermatomen. Smärtsignaler från det sena första tillståndet och andra stadiet av förlossningen uppstår också från slidan och perineum. Dessa signaler färdas med pudendalnerven och kommer in i ryggmärgen vid S2-S4. Sålunda måste bedövningslösningen som administreras genom den lumbala epidurala katetern sprida cephalad i epiduralutrymmet för att nå T10 nervrötterna och ryggmärgen, och måste sprida caudad för att nå de caudala nervrötterna i epiduralutrymmet.

Den optimala metoden för att upprätthålla förlossningsanalgesi är okänd. Flera studier har visat att PIEB, i kombination med PCEA, ger överlägset underhåll av förlossningsanalgesi (mindre behov och längre tid till vårdgivarens ingripande, lägre konsumtion av lokalbedövning, mindre motorisk blockering och förbättrad patienttillfredsställelsepoäng) än underhåll med en kontinuerlig infusion med PCEA. Mekanismen för denna skillnad är inte känd; en föreslagen mekanism är emellertid förbättrad spridning av lokalbedövningen inom epiduralrummet. Kaynar et al. injicerade metylenblått färgämne genom en kateter med flera öppningar med användning av antingen en kontinuerlig infusion eller intermittent bolus och diffusionsarean mättes på ett papper. Författarna fann att intermittenta bolusdoser var associerade med en större diffusionsyta än kontinuerlig infusion. I en kadaverstudie injicerades färgämne i det lumbala epidurala utrymmet, och kryomikrotomsektioner togs. Färgen flödade i bäckar genom små kanaler i epiduralutrymmet, i motsats till att röra sig som en enhetlig front. Författarna fann att färgämne som injicerats vid högt tryck hade mer enhetlig spridning genom epiduralutrymmet, vilket stöder konceptet med intermittent epiduralinjektion som ger överlägsen smärtlindring.

Epidurala infusionspumpar som kan leverera PIEB av lokalbedövningsmedel med PCEA har blivit kommersiellt tillgängliga och många studier har försökt bedöma de optimala parameterinställningarna (inklusive volym programmerad bolus, bolusintervall, bolusadministreringshastighet) för att ge överlägsen förlossningsanalgesi. Nyligen avslutade vi en dubbelblind randomiserad kontrollstudie som utvärderade två bolustillförselhastigheter, med en hypotes om att de patienter som randomiserades till att få högre bolustillförselhastigheter skulle ha förbättrat förlossningsanalgesin. Däremot fann man ingen skillnad mellan grupperna. Dessutom hade båda grupperna en genomsnittlig cephalad sensorisk nivå till kyla av T6. Denna sensoriska nivå är högre än det traditionella målet för T10 (övre dermatomnivå av livmoderinnervation), men trots den adekvata sensoriska nivån behövde ett stort antal patienter kompletterande bolus med lokalbedövning under förlossningen. Fyrtio procent av kvinnorna i högfrekvensgruppen och 36 % av lågfrekvensgruppen behövde en manuell omdos under förlossningen. Detta tyder på att antingen en högre volym eller högre koncentration av lokalbedövningsmedel (dvs högre dos) behövs för att upprätthålla adekvat förlossningsanalgesi.

Traditionellt högre koncentrationer av lokalanestetika har associerats med ökad motorblockad som leder till en högre förekomst av instrumentell vaginal förlossning. Flera lokalanestetiska lösningar med varierande läkemedelskoncentrationer finns tillgängliga för förlossningsanalgesi och används kliniskt i USA. Vi planerar att utföra en randomiserad, kontrollerad, dubbelblind studie för att testa hypotesen att patienter vars förlossningsanalgesi upprätthålls med PIEB med lågvolymbolus (6,25 ml) av en lösning med högre lokalbedövningsmedel (0,1 % bupivakain med fentanyl 2,0 mcg) /ml) kommer att kräva mindre kompletterande analgesi (manuella omdoser från läkare) än patienter vars PIEB tillförs med en högvolymsbolus (10 ml) av lokalbedövningslösning med lägre densitet (0,0625 % bupivakain med fentanyl 2,0 mcg/ml).

Syftet med denna studie är att utvärdera sambandet mellan bolusvolym och koncentration av lokalbedövningsmedel under underhåll av förlossningsanalgesi med programmerad intermittent epidural bolus (PIEB) analgesi.

Hypotesen för denna studie är: patienter vars förlossningsanalgesi upprätthålls med PIEB med lågvolym bolus (6,25 ml) av lösning med högre lokalbedövningsmedel (0,1 % bupivakain med fentanyl 2,0 mikrogram/ml) kommer att ha en längre varaktighet av adekvat analgesi ( tid till första begäran om manuell omdos) än patienter vars PIEB tillförs med en högvolym bolus (10 ml) av lägre koncentration av lokalbedövningslösning (0,0625 % bupivakain med fentanyl 2,0 mcg/ml).