Concentración de fármaco y volumen en analgesia de parto adecuada con PIEB (CADD2)

La analgesia neuroaxial del trabajo de parto se realiza mediante la administración de una mezcla de anestésico local y opioides en el espacio epidural. El método de administración es una combinación de infusión continua, bolos administrados por el proveedor y bolos administrados por el paciente (analgesia epidural controlada por el paciente [PCEA]) a través de un catéter epidural. El dolor durante la primera etapa del trabajo de parto se debe principalmente al segmento uterino inferior y al estiramiento del cuello uterino. Las señales de dolor ingresan a la médula espinal a través de los nervios sensoriales en los dermatomas T10 a L1. Las señales de dolor del primer estado tardío y la segunda etapa del trabajo de parto también surgen de la vagina y el perineo. Estas señales viajan con el nervio pudendo y entran en la médula espinal en S2-S4. Por lo tanto, la solución anestésica administrada a través del catéter epidural lumbar debe extenderse cefálicamente en el espacio epidural para alcanzar las raíces nerviosas T10 y la médula espinal, y debe extenderse caudalmente para alcanzar las raíces nerviosas caudales en el espacio epidural.

Se desconoce el método óptimo para mantener la analgesia del trabajo de parto. Varios estudios han demostrado que PIEB, en combinación con PCEA, proporciona un mantenimiento superior de la analgesia del trabajo de parto (menos necesidad y más tiempo hasta la intervención del proveedor, menor consumo de anestésico local, menos bloqueo motor y mejores puntajes de satisfacción del paciente) que el mantenimiento con una infusión continua con PCEA. El mecanismo de esta diferencia no se conoce; sin embargo, un mecanismo sugerido es una mejor difusión del anestésico local dentro del espacio epidural. Kaynar et al. se inyectó colorante azul de metileno a través de un catéter de orificios múltiples utilizando una infusión continua o un bolo intermitente y se midió el área de difusión en una hoja de papel. Los autores encontraron que los bolos intermitentes se asociaron con una mayor superficie de difusión que la infusión continua. En un estudio de cadáveres, se inyectó tinte en el espacio epidural lumbar y se tomaron secciones de criomicrotomo. El tinte fluyó en riachuelos a través de pequeños canales en el espacio epidural, en lugar de moverse como un frente unificado. Los autores encontraron que el tinte inyectado a altas presiones se distribuía de manera más uniforme a través del espacio epidural, lo que respalda el concepto de inyección epidural intermitente que proporciona una analgesia superior.

Las bombas de infusión epidural capaces de administrar PIEB de anestésico local con PCEA están disponibles comercialmente y muchos estudios han intentado evaluar la configuración óptima de los parámetros (incluido el volumen del bolo programado, el intervalo del bolo, la tasa de administración del bolo) para proporcionar una analgesia superior durante el trabajo de parto. Recientemente, completamos un ensayo de control aleatorio doble ciego que evaluó dos tasas de administración de bolos, con la hipótesis de que aquellas pacientes asignadas al azar para recibir tasas de administración de bolos más altas habrían mejorado la analgesia del trabajo de parto. Sin embargo, no se encontraron diferencias entre los grupos. Además, ambos grupos tenían un nivel sensorial cefálico al frío medio de T6. Este nivel sensorial es más alto que el objetivo tradicional de T10 (nivel del dermatoma superior de la inervación uterina), pero a pesar del nivel sensorial adecuado, un gran número de pacientes requirió bolos complementarios de anestésico local administrados por médicos durante el trabajo de parto. El 40 % de las mujeres del grupo de tasa alta y el 36 % del grupo de tasa baja requirieron una nueva dosis manual durante el trabajo de parto. Esto sugiere que se necesita un volumen más alto o una concentración más alta de anestésico local (es decir, una dosis más alta) para mantener una analgesia adecuada durante el trabajo de parto.

Tradicionalmente, las soluciones anestésicas locales de mayor concentración se han asociado con un mayor bloqueo motor que conduce a una mayor incidencia de parto vaginal instrumental. Varias soluciones anestésicas locales con concentraciones variables de fármacos están disponibles para la analgesia del trabajo de parto y se usan clínicamente en los Estados Unidos. Planeamos realizar un estudio aleatorizado, controlado, doble ciego para probar la hipótesis de que las pacientes cuya analgesia de parto se mantiene usando PIEB con bolo de bajo volumen (6,25 ml) de una solución de concentración de anestésico local más alta (bupivacaína al 0,1 % con 2,0 mcg de fentanilo /mL) requerirá menos analgesia suplementaria (dosis manuales del proveedor) que los pacientes cuya PIEB se administra con un bolo de alto volumen (10 mL) de solución anestésica local de menor densidad (0,0625 % de bupivacaína con 2,0 mcg/mL de fentanilo).

El objetivo de este estudio es evaluar la asociación entre el volumen del bolo y la concentración del anestésico local durante el mantenimiento de la analgesia del trabajo de parto con analgesia del bolo epidural intermitente programado (PIEB).

La hipótesis de este estudio es: las pacientes cuya analgesia del parto se mantiene utilizando PIEB con bolo de bajo volumen (6,25 mL) de solución de mayor concentración de anestésico local (bupivacaína al 0,1% con fentanilo 2,0 mcg/mL) tendrán una analgesia adecuada por más tiempo ( tiempo hasta la primera solicitud de nueva dosis manual) que los pacientes cuya PIEB se administra con un bolo de alto volumen (10 ml) de solución anestésica local de menor concentración (0,0625 % de bupivacaína con fentanilo 2,0 mcg/ml).