Arzneimittelkonzentration und -volumen bei adäquater Wehenanalgesie mit PIEB (CADD2)

Die neuroaxiale Wehenanalgesie wird durch die Verabreichung eines Lokalanästhetikums/Opioid-Gemischs in den Epiduralraum durchgeführt. Die Verabreichungsmethode ist eine Kombination aus kontinuierlicher Infusion, vom Arzt verabreichten Boli und vom Patienten verabreichten Boli (patientenkontrollierte Epiduralanalgesie [PCEA]) über einen Epiduralkatheter. Schmerzen während der ersten Phase der Wehen sind hauptsächlich auf das untere Uterussegment und die Zervixdehnung zurückzuführen. Die Schmerzsignale gelangen durch sensorische Nerven an den Dermatomen T10 bis L1 in das Rückenmark. Schmerzsignale aus dem späten ersten Stadium und zweiten Stadium der Wehen gehen auch von der Vagina und dem Perineum aus. Diese Signale wandern mit dem Pudendusnerv und treten bei S2-S4 in das Rückenmark ein. Daher muss sich die durch den lumbalen Epiduralkatheter verabreichte Anästhesielösung im Epiduralraum nach kranial ausbreiten, um die T10-Nervenwurzeln und das Rückenmark zu erreichen, und muss sich nach kaudal ausbreiten, um die kaudalen Nervenwurzeln im Epiduralraum zu erreichen.

Die optimale Methode zur Aufrechterhaltung der Wehenschmerzlinderung ist unbekannt. Mehrere Studien haben gezeigt, dass PIEB in Kombination mit PCEA eine überlegene Aufrechterhaltung der Wehenanalgesie bietet (weniger Bedarf und längere Zeit bis zum Eingreifen des Anbieters, geringerer Verbrauch von Lokalanästhetika, weniger motorische Blockade und verbesserte Patientenzufriedenheitswerte) als Aufrechterhaltung mit einer kontinuierlichen Infusion mit PCEA. Der Mechanismus für diesen Unterschied ist nicht bekannt; Ein vorgeschlagener Mechanismus ist jedoch eine verbesserte Ausbreitung des Lokalanästhetikums innerhalb des Epiduralraums. Kaynaret al. injizierten Methylenblau-Farbstoff durch einen Katheter mit mehreren Öffnungen unter Verwendung entweder einer kontinuierlichen Infusion oder eines intermittierenden Bolus, und die Diffusionsfläche wurde auf einem Stück Papier gemessen. Die Autoren fanden heraus, dass intermittierende Boli mit einer größeren Diffusionsoberfläche verbunden waren als kontinuierliche Infusionen. In einer Leichenstudie wurde Farbstoff in den lumbalen Epiduralraum injiziert, und Kryomikrotomschnitte wurden genommen. Farbstoff floss in Rinnsalen durch kleine Kanäle im Epiduralraum, anstatt sich als einheitliche Front zu bewegen. Die Autoren fanden heraus, dass sich Farbstoffe, die mit hohem Druck injiziert wurden, gleichmäßiger im Epiduralraum ausbreiteten, was das Konzept der intermittierenden epiduralen Injektion unterstützt, die eine überlegene Analgesie bietet.

Epidurale Infusionspumpen, die in der Lage sind, PIEB des Lokalanästhetikums mit PCEA zu verabreichen, sind im Handel erhältlich, und viele Studien haben versucht, die optimalen Parametereinstellungen (einschließlich Volumen des programmierten Bolus, Bolusintervall, Geschwindigkeit der Bolusverabreichung) zu bewerten, um eine überlegene Wehenschmerzlinderung zu erzielen. Kürzlich haben wir eine doppelblinde, randomisierte Kontrollstudie abgeschlossen, in der zwei Bolusabgaberaten bewertet wurden, wobei wir die Hypothese aufstellten, dass die Patientinnen, die randomisiert höhere Bolusabgaberaten erhielten, eine verbesserte Wehenanalgesie aufweisen würden. Es wurde jedoch kein Unterschied zwischen den Gruppen gefunden. Darüber hinaus hatten beide Gruppen einen mittleren sensorischen Kältepegel von T6 auf der Kopfseite. Dieses sensorische Niveau ist höher als das traditionelle Ziel von T10 (oberes Dermatomniveau der Uterusinnervation), aber trotz des angemessenen sensorischen Niveaus benötigte eine große Anzahl von Patientinnen während der Wehen zusätzliche vom Arzt verabreichte Boli eines Lokalanästhetikums. 40 % der Frauen in der Gruppe mit hoher Rate und 36 % der Gruppe mit niedriger Rate benötigten während der Wehen eine manuelle Neudosis. Dies deutet darauf hin, dass entweder ein höheres Volumen oder eine höhere Konzentration des Lokalanästhetikums (d. h. eine höhere Dosis) erforderlich ist, um eine angemessene Wehenschmerzlinderung aufrechtzuerhalten.

Herkömmlicherweise wurden höher konzentrierte Lokalanästhesielösungen mit einer verstärkten motorischen Blockade in Verbindung gebracht, was zu einer höheren Inzidenz von instrumentellen vaginalen Entbindungen führte. Mehrere Lokalanästhesielösungen mit unterschiedlichen Arzneimittelkonzentrationen sind für die Analgesie der Wehen erhältlich und werden in den Vereinigten Staaten klinisch verwendet. Wir planen, eine randomisierte, kontrollierte Doppelblindstudie durchzuführen, um die Hypothese zu testen, dass Patienten, deren Wehenanalgesie aufrechterhalten wird, PIEB mit einem niedrigvolumigen Bolus (6,25 ml) einer Lösung mit höherer Lokalanästhesiekonzentration (0,1 % Bupivacain mit Fentanyl 2,0 mcg /ml) erfordert weniger zusätzliche Analgesie (manuelle Nachdosierungen durch den Anbieter) als Patienten, deren PIEB mit einem hochvolumigen Bolus (10 ml) einer Lokalanästhesielösung mit geringerer Dichte (0,0625 % Bupivacain mit Fentanyl 2,0 mcg/ml) verabreicht wird.

Das Ziel dieser Studie ist es, den Zusammenhang zwischen dem Bolusvolumen und der Konzentration des Lokalanästhetikums während der Aufrechterhaltung der Wehenanalgesie mit der Analgesie mit programmiertem intermittierendem epiduralem Bolus (PIEB) zu bewerten.

Die Hypothese dieser Studie lautet: Patienten, deren Wehenschmerz durch Anwendung von PIEB mit niedrigvolumigem Bolus (6,25 ml) einer Lösung mit höherer Lokalanästhetikum-Konzentration (0,1 % Bupivacain mit Fentanyl 2,0 mcg/ml) aufrechterhalten wird, werden eine längere Dauer einer angemessenen Analgesie haben ( Zeit bis zur ersten manuellen erneuten Dosisanforderung) als bei Patienten, deren PIEB mit einem hochvolumigen Bolus (10 ml) einer niedriger konzentrierten Lokalanästhesielösung (0,0625 % Bupivacain mit Fentanyl 2,0 mcg/ml) verabreicht wird.