Lægemiddelkoncentration og volumen på tilstrækkelig arbejdsanalgesi med PIEB (CADD2)

Neuraksial arbejdsanalgesi udføres ved administration af en lokalbedøvelsesmiddel/opioidblanding i epiduralrummet. Tilførselsmetoden er en kombination af kontinuerlig infusion, udbyder-administreret bolus og patient-administreret bolus (patientstyret epidural analgesi [PCEA]) via epiduralt kateter. Smerter under den første fase af fødslen skyldes primært lavere livmodersegment og strækning af livmoderhalsen. Smertesignalerne kommer ind i rygmarven gennem sensoriske nerver ved T10 gennem L1 dermatomerne. Smertesignaler fra den sene første tilstand og anden fase af fødslen opstår også fra skeden og perineum. Disse signaler rejser med pudendalnerven og kommer ind i rygmarven ved S2-S4. Den anæstesiopløsning, der administreres gennem det lumbale epiduralkateter, skal således sprede cephalad i epiduralrummet for at nå T10 nerverødderne og rygmarven, og skal sprede caudad for at nå de caudale nerverødder i epiduralrummet.

Den optimale metode til at vedligeholde fødselsanalgesi er ukendt. Adskillige undersøgelser har vist, at PIEB i kombination med PCEA giver overlegen vedligeholdelse af fødselsanalgesi (mindre behov og længere tid til lægeintervention, lavere lokalbedøvelsesforbrug, mindre motorisk blokering og forbedret patienttilfredshedsscore) end vedligeholdelse med en kontinuerlig infusion med PCEA. Mekanismen for denne forskel er ikke kendt; en foreslået mekanisme er imidlertid forbedret spredning af lokalbedøvelsen i epiduralrummet. Kaynar et al. injiceret methylenblåt farvestof gennem et kateter med flere åbninger under anvendelse af enten en kontinuerlig infusion eller intermitterende bolus, og diffusionsområdet blev målt på et stykke papir. Forfatterne fandt, at intermitterende bolus var forbundet med et større diffusionsoverfladeareal end kontinuerlig infusion. I en kadaverundersøgelse blev farvestof sprøjtet ind i det lumbale epidurale rum, og kryomikrotomsektioner blev taget. Farvestof flød i bønder gennem små kanaler i epiduralrummet, i modsætning til at bevæge sig som en samlet front. Forfatterne fandt, at farvestof, der blev injiceret ved høje tryk, havde mere ensartet spredning gennem epiduralrummet, hvilket understøtter konceptet med intermitterende epidural injektion, der giver overlegen analgesi.

Epidurale infusionspumper, der er i stand til at levere PIEB af lokalbedøvelse med PCEA, er blevet kommercielt tilgængelige, og mange undersøgelser har forsøgt at vurdere de optimale parameterindstillinger (inklusive volumen af ​​programmeret bolus, bolusinterval, bolusindgivelseshastighed) for at give overlegen smerteanalgesi. For nylig afsluttede vi et dobbeltblindet randomiseret kontrolforsøg, der evaluerede to bolus-tilførselsrater, idet vi antog, at de patienter, der var randomiseret til at modtage højere bolus-tilførselsrater, ville have forbedret smertelindring. Der blev dog ikke fundet nogen forskel mellem grupperne. Hvad mere er, begge grupper havde et gennemsnitligt sensorisk niveau af cephalad til kulde på T6. Dette sensoriske niveau er højere end det traditionelle mål for T10 (øverste dermatomniveau for uterusinnervation), men på trods af det tilstrækkelige sensoriske niveau krævede et stort antal patienter supplerende lægeudførte bolus med lokalbedøvelse under fødslen. Fyrre procent af kvinderne i højrate-gruppen og 36% af lavrate-gruppen krævede en manuel gen-dosis under fødslen. Dette tyder på, at enten et højere volumen eller højere koncentration af lokalbedøvelsesmiddel (dvs. højere dosis) er nødvendig for at opretholde tilstrækkelig smertelindring.

Traditionelt har højere koncentrationer af lokalbedøvelsesopløsninger været forbundet med øget motorblokade, hvilket fører til en højere forekomst af instrumentel vaginal levering. Adskillige lokalbedøvelsesopløsninger med varierende lægemiddelkoncentrationer er tilgængelige til arbejdsanalgesi og bruges klinisk i USA. Vi planlægger at udføre et randomiseret, kontrolleret, dobbeltblindt studie for at teste hypotesen om, at patienter, hvis fødselsanalgesi opretholdes ved hjælp af PIEB med lavvolumen bolus (6,25 ml) af en opløsning med højere lokalbedøvende koncentration (0,1 % bupivacain med fentanyl 2,0 mcg) /ml) vil kræve mindre supplerende analgesi (manuelle gendoser fra udbyderen) end patienter, hvis PIEB leveres med en højvolumen bolus (10 ml) af lavere densitet lokalbedøvelsesopløsning (0,0625 % bupivacain med fentanyl 2,0 mcg/ml).

Formålet med denne undersøgelse er at evaluere sammenhængen mellem bolusvolumen og koncentrationen af ​​lokalbedøvelse under vedligeholdelse af fødselsanalgesi med programmeret intermitterende epidural bolus (PIEB) analgesi.

Hypotesen for denne undersøgelse er: Patienter, hvis fødselsanalgesi opretholdes ved at bruge PIEB med lavvolumen bolus (6,25 ml) af opløsning med højere lokalbedøvelseskoncentration (0,1 % bupivacain med fentanyl 2,0 mcg/ml) vil have en længere varighed af tilstrækkelig analgesi ( tid til første manuel gen-dosisanmodning) end patienter, hvis PIEB leveres med en højvolumen bolus (10 ml) af lavere koncentration lokalbedøvelsesopløsning (0,0625 % bupivacain med fentanyl 2,0 mcg/ml).