Concentrazione e volume del farmaco su un'adeguata analgesia del travaglio con PIEB (CADD2)

L'analgesia neuroassiale del travaglio viene eseguita mediante la somministrazione di una miscela di anestetico locale/oppioidi nello spazio epidurale. Il metodo di somministrazione è una combinazione di infusione continua, boli somministrati dal fornitore e boli somministrati dal paziente (analgesia epidurale controllata dal paziente [PCEA]) tramite catetere epidurale. Il dolore durante la prima fase del travaglio è principalmente dovuto al segmento uterino inferiore e allo stiramento cervicale. I segnali del dolore entrano nel midollo spinale attraverso i nervi sensoriali a livello dei dermatomi da T10 a L1. Anche i segnali di dolore del tardo primo stato e del secondo stadio del travaglio provengono dalla vagina e dal perineo. Questi segnali viaggiano con il nervo pudendo ed entrano nel midollo spinale a S2-S4. Pertanto, la soluzione anestetica somministrata attraverso il catetere epidurale lombare deve diffondersi cefalica nello spazio epidurale per raggiungere le radici nervose T10 e il midollo spinale, e deve diffondersi caudale per raggiungere le radici nervose caudali nello spazio epidurale.

Il metodo ottimale per mantenere l'analgesia del travaglio è sconosciuto. Diversi studi hanno dimostrato che il PIEB, in combinazione con PCEA, fornisce un mantenimento superiore dell'analgesia del travaglio (minore necessità e tempi più lunghi per l'intervento del fornitore, minor consumo di anestetico locale, minor blocco motorio e migliori punteggi di soddisfazione del paziente) rispetto al mantenimento con un'infusione continua con PCEA. Il meccanismo di questa differenza non è noto; tuttavia, un meccanismo suggerito è una migliore diffusione dell'anestetico locale all'interno dello spazio epidurale. Kaynar et al. colorante blu di metilene iniettato attraverso un catetere multi-orifizio utilizzando un'infusione continua o un bolo intermittente e l'area di diffusione è stata misurata su un pezzo di carta. Gli autori hanno scoperto che i boli intermittenti erano associati a una maggiore superficie di diffusione rispetto all'infusione continua. In uno studio su cadavere, il colorante è stato iniettato nello spazio epidurale lombare e sono state prelevate sezioni di criomicrotomo. Il colorante scorreva in rivoli attraverso piccoli canali nello spazio epidurale, invece di muoversi come un fronte unificato. Gli autori hanno scoperto che il colorante iniettato ad alte pressioni aveva una diffusione più uniforme attraverso lo spazio epidurale, supportando il concetto di iniezione epidurale intermittente che fornisce un'analgesia superiore.

Le pompe per infusione epidurale in grado di erogare PIEB di anestetico locale con PCEA sono diventate disponibili in commercio e molti studi hanno tentato di valutare le impostazioni ottimali dei parametri (compreso il volume del bolo programmato, l'intervallo del bolo, la velocità di somministrazione del bolo) per fornire un'analgesia del travaglio superiore. Recentemente abbiamo completato uno studio di controllo randomizzato in doppio cieco che valutava due tassi di erogazione del bolo, ipotizzando che quei pazienti randomizzati per ricevere tassi di erogazione del bolo più elevati avrebbero migliorato l'analgesia del travaglio. Tuttavia, non è stata trovata alcuna differenza tra i gruppi. Inoltre, entrambi i gruppi avevano un livello sensoriale medio cefalico al freddo di T6. Questo livello sensoriale è superiore all'obiettivo tradizionale di T10 (livello dermatomerico superiore dell'innervazione uterina), ma nonostante il livello sensoriale adeguato, un gran numero di pazienti ha richiesto boli supplementari di anestetico locale erogati dal medico durante il travaglio. Il 40% delle donne nel gruppo ad alto tasso e il 36% del gruppo a basso tasso hanno richiesto una nuova dose manuale durante il travaglio. Ciò suggerisce che sia necessario un volume più elevato o una concentrazione più elevata di anestetico locale (cioè una dose più elevata) per mantenere un'adeguata analgesia del travaglio.

Tradizionalmente le soluzioni di anestetico locale a concentrazione più elevata sono state associate a un aumento del blocco motorio che porta a una maggiore incidenza di parto vaginale strumentale. Diverse soluzioni anestetiche locali con diverse concentrazioni di farmaci sono disponibili per l'analgesia del travaglio e sono utilizzate clinicamente negli Stati Uniti. Abbiamo in programma di eseguire uno studio randomizzato, controllato, in doppio cieco per verificare l'ipotesi che i pazienti la cui analgesia del travaglio sia mantenuta utilizzando PIEB con bolo a basso volume (6,25 mL) di una soluzione di concentrazione di anestetico locale più elevata (bupivacaina allo 0,1% con fentanil 2,0 mcg /mL) richiederà meno analgesia supplementare (ri-dosi manuali da parte del fornitore) rispetto ai pazienti il ​​cui PIEB viene somministrato con un bolo ad alto volume (10 mL) di una soluzione di anestetico locale a bassa densità (0,0625% di bupivacaina con fentanil 2,0 mcg/mL).

Lo scopo di questo studio è valutare l'associazione tra volume del bolo e concentrazione di anestetico locale durante il mantenimento dell'analgesia del travaglio con l'analgesia del bolo epidurale intermittente programmato (PIEB).

L'ipotesi di questo studio è: i pazienti la cui analgesia del travaglio viene mantenuta utilizzando PIEB con bolo a basso volume (6,25 mL) di una soluzione di concentrazione di anestetico locale più elevata (bupivacaina allo 0,1% con fentanil 2,0 mcg/mL) avranno una durata più lunga di analgesia adeguata ( tempo alla prima richiesta manuale di nuova dose) rispetto ai pazienti il ​​cui PIEB viene somministrato con un bolo ad alto volume (10 mL) di una soluzione di anestetico locale a concentrazione inferiore (bupivacaina allo 0,0625% con fentanil 2,0 mcg/mL).