Legemiddelkonsentrasjon og volum på adekvat arbeidsanalgesi med PIEB (CADD2)

Nevraksiell arbeidsanalgesi utføres ved administrering av en lokalbedøvelse/opioidblanding i epiduralrommet. Tilførselsmetoden er en kombinasjon av kontinuerlig infusjon, leverandøradministrerte boluser og pasientadministrerte boluser (pasientkontrollert epidural analgesi [PCEA]) via epiduralkateter. Smerter under den første fasen av fødselen skyldes først og fremst nedre livmorsegment og strekking av livmorhalsen. Smertesignalene kommer inn i ryggmargen gjennom sensoriske nerver ved T10 gjennom L1 dermatomene. Smertesignaler fra den sene første tilstanden og andre fase av fødselen oppstår også fra skjeden og perineum. Disse signalene går med pudendalnerven og går inn i ryggmargen ved S2-S4. Dermed må bedøvelsesløsningen som administreres gjennom det lumbale epiduralkateteret spre cephalad i epiduralrommet for å nå T10 nerverøttene og ryggmargen, og må spre caudad for å nå de caudale nerverøttene i epiduralrommet.

Den optimale metoden for å opprettholde arbeidsanalgesi er ukjent. Flere studier har vist at PIEB, i kombinasjon med PCEA, gir overlegen vedlikehold av arbeidsanalgesi (mindre behov og lengre tid til leverandørintervensjon, lavere lokalbedøvelsesforbruk, mindre motorisk blokkering og forbedret pasienttilfredshetsscore) enn vedlikehold med en kontinuerlig infusjon med PCEA. Mekanismen for denne forskjellen er ikke kjent; Imidlertid er en foreslått mekanisme forbedret spredning av lokalbedøvelsen i epiduralrommet. Kaynar et al. injiserte metylenblått fargestoff gjennom et kateter med flere åpninger ved bruk av enten en kontinuerlig infusjon eller intermitterende bolus, og diffusjonsområdet ble målt på et stykke papir. Forfatterne fant at intermitterende boluser var assosiert med et større diffusjonsareal enn kontinuerlig infusjon. I en kadaverstudie ble fargestoff injisert inn i det lumbale epiduralrommet, og kryomikrotomseksjoner ble tatt. Fargestoff strømmet i bekker gjennom små kanaler i epiduralrommet, i motsetning til å bevege seg som en enhetlig front. Forfatterne fant at fargestoff injisert ved høyt trykk hadde mer jevn spredning gjennom epiduralrommet, noe som støttet konseptet med intermitterende epidural injeksjon som gir overlegen analgesi.

Epidurale infusjonspumper som er i stand til å levere PIEB av lokalbedøvelse med PCEA, har blitt kommersielt tilgjengelige, og mange studier har forsøkt å vurdere de optimale parameterinnstillingene (inkludert volum av programmert bolus, bolusintervall, bolusadministrasjonshastighet) for å gi overlegen arbeidsanalgesi. Nylig fullførte vi en dobbeltblindet randomisert kontrollstudie som evaluerte to bolustilførselsrater, og antok at de pasientene som ble randomisert til å motta høyere bolustilførselsrater ville ha forbedret fødselsanalgesi. Det ble imidlertid ikke funnet noen forskjell mellom gruppene. Dessuten hadde begge gruppene et gjennomsnittlig sensorisk nivå av cephalad til kulde på T6. Dette sensoriske nivået er høyere enn det tradisjonelle målet for T10 (øvre dermatomnivå av livmorinnervasjon), men til tross for det adekvate sensoriske nivået, trengte et stort antall pasienter supplerende lege-leverte boluser med lokalbedøvelse under fødselen. 40 prosent av kvinnene i høyrate-gruppen og 36% av lavrate-gruppen krevde en manuell re-dose under fødselen. Dette antyder at enten et høyere volum eller høyere konsentrasjon av lokalbedøvelse (dvs. høyere dose) er nødvendig for å opprettholde adekvat arbeidsanalgesi.

Tradisjonelt høyere konsentrasjoner av lokalbedøvelsesløsninger har vært assosiert med økt motorisk blokade som fører til en høyere forekomst av instrumentell vaginal levering. Flere lokale anestesiløsninger med varierende medikamentkonsentrasjoner er tilgjengelige for arbeidsanalgesi og brukes klinisk i USA. Vi planlegger å utføre en randomisert, kontrollert, dobbeltblind studie for å teste hypotesen om at pasienter hvis arbeidsanalgesi opprettholdes ved bruk av PIEB med lavvolumbolus (6,25 ml) av en høyere lokalbedøvelseskonsentrasjon (0,1 % bupivakain med fentanyl 2,0 mcg /ml) vil kreve mindre supplerende analgesi (manuelle re-doser fra leverandøren) enn pasienter hvis PIEB leveres med en høyvolumsbolus (10 ml) med lavere tetthet lokalbedøvelsesløsning (0,0625 % bupivakain med fentanyl 2,0 mcg/ml).

Målet med denne studien er å evaluere sammenhengen mellom bolusvolum og konsentrasjon av lokalbedøvelse under vedlikehold av arbeidsanalgesi med programmert intermitterende epidural bolus (PIEB) analgesi.

Hypotesen for denne studien er: Pasienter hvis arbeidsanalgesi opprettholdes ved bruk av PIEB med lavvolum bolus (6,25 ml) av høyere lokalbedøvelseskonsentrasjon (0,1 % bupivakain med fentanyl 2,0 mcg/ml) vil ha en lengre varighet av adekvat analgesi ( tid til første manuelle re-doseforespørsel) enn pasienter hvis PIEB er levert med en høyvolumsbolus (10 ml) med lavere konsentrasjon av lokalbedøvelsesløsning (0,0625 % bupivakain med fentanyl 2,0 mcg/ml).