Porovnání 3 různých typů bloků bolesti po laparoskopické nefrektomii

Jak čtyřkvadrantová TAP blokáda, tak QL bloky budou provedeny po úvodu do anestezie, ale před incizí. Infiltrace chirurga bude dokončena intraoperačně na konci operace. Všechny procedury budou prováděny sterilní technikou s maskami, čepicemi a sterilními rukavicemi. Všechny výkony budou probíhat pod dohledem ošetřujícího anesteziologa na službě akutní bolesti.

Všichni pacienti dostanou předoperačně 1 g acetaminofenu a 600 mg gabapentinu na SOC. Pacienti starší 70 let dostanou 300 mg gabapentinu na SOC. Pacienti budou rozděleni do skupin podle typu nefrektomie: jednoduchá, radikální nebo částečná. Pacienti budou randomizováni podle typu bloku. Intraoperativně bude pacient dostávat ketamin 0,5 mg/kg LBM na začátku případu následovaný infuzí 0,25 mg/kg/h během chirurgického zákroku, ale vypnutou před objevením se na SOC; pacienti s relativními kontraindikacemi ketaminu, jako je anamnéza záchvatů, nemusí ketamin dostávat a to NEBUDE považováno za odchylku.

U skupiny 1, skupiny s blokádou TAP, bude po indukci pacienta kůže preparována přípravkem ChloPrep a čistý, sterilní snímač bude umístěn do axiální (příčné) roviny, aby se zobrazila rovina TAP těsně nad hřebenem kyčelní kosti. To nám umožní identifikovat tři svalové vrstvy břišní stěny: vnější šikmou (nejpovrchnější), vnitřní šikmou a transversus abdominis. Pomocí techniky v rovině (jehlu je po celou dobu vidět) se jehla pod ultrazvukovým vedením posune do fasciální roviny mezi vnitřním šikmým a transversus abdominis a vstříkne se 15 ml 0,125% bupivakainu plus 5 ml Exparel® do fasciální roviny; tento postup se bude opakovat v dalších čtyřech kvadrantech břicha. Špička jehly bude po celou dobu pozorována pod ultrazvukem, což činí postup s minimálním rizikem. Je také důležité poznamenat, že mg dávka bupivakainu s přípravkem Exparel nikdy nebude v poměru větším než 1:2 podle pokynů pro dávkování přípravku Exparel. Celkem bude podáno 80 ml.

Blokáda QL bude provedena po indukci s pacientem uloženým v mírně laterální poloze, aby se usnadnila vizualizace m. quadratus lumborum. Jakmile je kůže připravena a je aplikován sterilní převodník, bude zobrazeno pokračování fascie transversalis spolu s ukončením vnějších a vnitřních šikmých kostí. Hluboko k těmto strukturám bude identifikován quadratus lumborum. Jakmile je identifikována, použije se technika v rovině, aby se jehla umístila do roviny těsně nad QL a bylo injikováno 20 ml 0,125% bupivakainu spolu s 10 ml Exparelu. Stejný proces se bude opakovat na kontralaterální straně. Ještě jednou bude jehla vizualizována během celého postupu.

Chirurgická infiltrace bude dokončena na konci výkonu před propuštěním pacienta z celkové anestezie. Jehla bude zavedena přibližně 0,5 až 1 cm do roviny tkáně, aby bylo zajištěno, že všechny vrstvy chirurgického řezu budou infiltrovány. Lokální anestetický roztok 5 ml 0,125% bupivakainu plus 10 ml Exparel® bude aplikován za pomalého vytahování jehly, aby se snížilo riziko intravaskulární injekce.22 Celkem bude dodáno 30 ml. Jméno chirurga bude zaznamenáno.

Všichni pacienti budou naplánováni na PO acetaminofen a PO gabapentin denně po operaci podle SOC. Léčba PO oxykodonem nebo tramadolem PRN na SOC bude zahájena, jakmile budou pacienti tolerovat dietu. PRN IV dilaudid, fentanyl nebo morfin budou také podávány pro silnou průlomovou bolest podle SOC.

Užívání opioidů 1, 24, 48 a 72 hodin po bloku bude zaznamenáno členem výzkumného týmu. Skóre bolesti v klidu a při pohybu bude měřeno pomocí vizuální analogové škály (VAS). Nevolnost bude měřena pomocí kategorického bodovacího systému (žádná=0; mírná=1; střední=2; závažná=3). Skóre sedace bude také hodnoceno členem studijního týmu pomocí sedativní škály (bdělý a bdělý = 0; tiše vzhůru = 1; spící, ale snadno se probouzející = 2; hluboký spánek = 3). Všechny tyto parametry budou měřeny 1, 24, 48 a 72 hodin po epidurálu nebo PVB. Vyšetřovatelé zaznamenají pooperační dobu 1. flatusu. Pacienti budou vyzváni, aby 1. pooperační den chodili pod dohledem. Jejich pohybová aktivita bude zaznamenána. Zaznamená se také první příjem tekutin a první potravy.

Všichni pacienti obdrží telefonát přibližně dva týdny po operaci za účelem posouzení spokojenosti pacienta a skóre bolesti. Pacienty posoudí člen výzkumného týmu po telefonu. Budou hodnoceni na základě skóre bolesti, užívání opiátů a aktivity každodenního života. Účast na studii bude ukončena po dvoutýdenním sledování a vyplnění dotazníku.