Comparación de 3 tipos diferentes de bloqueos del dolor después de la nefrectomía laparoscópica

Tanto el bloqueo TAP de cuatro cuadrantes como el bloqueo QL se realizarán después de la inducción de la anestesia pero antes de la incisión. La infiltración del cirujano se completará intraoperatoriamente al final de la cirugía. Todos los procedimientos se realizarán utilizando técnica estéril con máscaras, gorros y guantes estériles. Todos los procedimientos estarán bajo la supervisión del anestesiólogo a cargo en el servicio de dolor agudo.

Todos los pacientes recibirán 1 g de paracetamol y 600 mg de gabapentina antes de la operación por SOC. Los pacientes mayores de 70 años recibirán 300 mg de gabapentina por SOC. Los pacientes se agruparán por tipo de nefrectomía: simple, radical o parcial. Los pacientes serán asignados aleatoriamente al tipo de bloque. Intraoperatoriamente, el paciente recibirá 0,5 mg/kg de LBM de ketamina al comienzo del caso, seguido de una infusión de 0,25 mg/kg/h durante la cirugía, pero se apagará antes de la emergencia según SOC; los pacientes con contraindicaciones relativas a la ketamina, como antecedentes de convulsiones, no pueden recibir ketamina y esto NO se considerará una desviación.

Para el grupo 1, el grupo de bloqueo TAP, después de inducir al paciente, se preparará la piel con ChloPrep y se colocará un transductor limpio y estéril en un plano axial (transversal) para visualizar el plano TAP justo por encima de la cresta ilíaca. Esto nos permitirá identificar las tres capas musculares de la pared abdominal: el oblicuo externo (el más superficial), el oblicuo interno y el transverso del abdomen. Usando una técnica en el plano (viendo la aguja en todo momento), se avanzará la aguja hacia el plano fascial entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen bajo guía ecográfica y se inyectarán 15 ml de bupivacaína al 0,125 % más 5 ml de Exparel®. en el plano fascial; este procedimiento se repetirá en los otros cuatro cuadrantes del abdomen. La punta de la aguja se observará ecográficamente en todo momento, siendo este un procedimiento de mínimo riesgo. También es importante tener en cuenta que la dosis de mg de bupivacaína con exparel nunca estará en una proporción superior a 1:2 según las pautas de dosificación de Exparel. Se dará un total de 80 mL.

El bloqueo QL se realizará después de la inducción con el paciente colocado en una ligera posición lateral para facilitar la visualización del músculo Quadratus Lumborum. Una vez preparada la piel y aplicado el transductor estéril, se visualizará la continuación de la fascia transversalis junto con la terminación de los oblicuos externo e interno. El cuadrado lumbar se identificará profundo a estas estructuras. Una vez identificado, se utilizará una técnica en plano para colocar la aguja en el plano justo superior al QL y se inyectarán 20 mL de bupivacaína al 0,125% junto con 10 mL de Exparel. El mismo proceso se repetirá en el lado contralateral. Una vez más, la aguja se visualizará durante todo el procedimiento.

La infiltración del cirujano se completará al final del procedimiento antes de que el paciente salga de la anestesia general. La aguja se insertará aproximadamente de 0,5 a 1 cm en el plano del tejido para garantizar que se infiltran todas las capas de la incisión quirúrgica. Se inyectará la solución de anestésico local de 5 mL de bupivacaína al 0,125% más 10 mL de Exparel® mientras se retira lentamente la aguja para disminuir el riesgo de inyección intravascular.22 Se entregará un total de 30 mL. Se registrará el nombre del cirujano.

Todos los pacientes recibirán acetaminofeno oral y gabapentina oral diariamente después de la operación según SOC. Se iniciará oxicodona oral o tramadol PRN por SOC una vez que los pacientes toleren una dieta. PRN IV también se administrará dilaudid, fentanilo o morfina para el dolor irruptivo intenso según SOC.

Un miembro del equipo de investigación registrará el uso de opioides a las 1, 24, 48 y 72 horas después del bloqueo. Las puntuaciones de dolor en reposo y en movimiento se medirán mediante la escala analógica visual (VAS). Las náuseas se medirán mediante un sistema de puntuación categórica (ninguna=0; leve=1; moderada=2; grave=3). Los puntajes de sedación también serán evaluados por un miembro del equipo de estudio utilizando una escala de sedación (despierto y alerta = 0; despierto en silencio = 1; dormido pero despertado fácilmente = 2; sueño profundo = 3). Todos estos parámetros se medirán a las 1, 24, 48 y 72 horas tras la epidural o BPV. Los investigadores registrarán el tiempo postoperatorio del primer flato. Se animará a los pacientes a deambular el primer día del postoperatorio bajo supervisión. Se registrará su actividad de deambulación. También se registrará la primera ingesta de líquidos y primeros alimentos.

Todos los pacientes recibirán una llamada telefónica aproximadamente dos semanas después de la cirugía para evaluar la satisfacción del paciente y las puntuaciones del dolor. Los pacientes serán evaluados por un miembro del equipo de investigación por teléfono. Serán evaluados según su puntaje de dolor, uso de opiáceos y actividad de la vida diaria. La participación en el estudio concluirá después de dos semanas de seguimiento y de que se haya completado el cuestionario.