Comparando 3 tipos diferentes de bloqueios de dor após nefrectomia laparoscópica

Tanto o bloqueio TAP de quatro quadrantes quanto os bloqueios QL serão feitos após a indução da anestesia, mas antes da incisão. A infiltração do cirurgião será concluída no intraoperatório no final da cirurgia. Todos os procedimentos serão feitos com técnica estéril com máscaras, gorros e luvas estéreis. Todos os procedimentos serão colocados sob a supervisão do anestesiologista responsável pelo serviço de dor aguda.

Todos os pacientes receberão 1 g de acetaminofeno e 600 mg de gabapentina no pré-operatório por SOC. Pacientes acima de 70 anos receberão 300 mg de gabapentina por SOC. Os pacientes serão agrupados por tipo de nefrectomia: simples, radical ou parcial. Os pacientes serão randomizados para o tipo de bloqueio. No intraoperatório, o paciente receberá ketamina 0,5 mg/kg LBM no início do caso, seguido por uma infusão de 0,25 mg/kg/h durante a cirurgia, mas desligada antes da emergência por SOC; pacientes com contraindicações relativas à cetamina, como histórico de convulsões, não podem receber cetamina e isso NÃO será considerado um desvio.

Para o grupo 1, o grupo de bloqueio TAP, após a indução do paciente, a pele será preparada com ChloPrep e um transdutor limpo e estéril será colocado em um plano axial (transversal) para visualizar o plano TAP logo acima da crista ilíaca. Isso nos permitirá identificar as três camadas musculares da parede abdominal: o oblíquo externo (mais superficial), o oblíquo interno e o transverso abdominal. Usando uma técnica no plano (observando a agulha o tempo todo), a agulha será avançada no plano fascial entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome sob orientação de ultrassom e 15 mL de bupivacaína a 0,125% mais 5 mL de Exparel® serão injetados no plano fascial; este procedimento será repetido nos outros quatro quadrantes do abdome. A ponta da agulha será observada sob ultrassom o tempo todo, tornando este um procedimento de risco mínimo. Também é importante observar que a dose de mg de bupivacaína com Exparel nunca estará em uma proporção superior a 1:2 de acordo com as diretrizes de dosagem de Exparel. Um total de 80 mL será dado.

O bloqueio QL será realizado após a indução com o paciente posicionado em decúbito lateral leve para facilitar a visualização do músculo Quadratus Lomborum. Uma vez que a pele foi preparada e o transdutor estéril aplicado, a continuação da fáscia transversalis será visualizada junto com a terminação dos oblíquos externos e internos. O quadrado lombar será identificado profundamente a essas estruturas. Uma vez identificado, será utilizada a técnica in plane para colocar a agulha no plano logo superior ao QL e serão injetados 20 mL de bupivacaína a 0,125% juntamente com 10 mL de Exparel. O mesmo processo será repetido no lado contralateral. Mais uma vez a agulha será visualizada durante todo o procedimento.

A infiltração do cirurgião será concluída no final do procedimento, antes que o paciente saia da anestesia geral. A agulha será inserida aproximadamente 0,5 a 1 cm no plano do tecido para garantir que todas as camadas da incisão cirúrgica sejam infiltradas. A solução de anestésico local de 5 mL de bupivacaína a 0,125% mais 10 mL de Exparel® será injetada enquanto se retira lentamente a agulha para diminuir o risco de injeção intravascular.22 Um total de 30 mL será entregue. O nome do cirurgião será registrado.

Todos os pacientes serão agendados para acetaminofeno PO e gabapentina PO diariamente no pós-operatório por SOC. Oxicodona PO ou tramadol PRN por SOC será iniciado assim que os pacientes tolerarem uma dieta. PRN IV dilaudid, fentanil ou morfina também serão administrados para dor irruptiva intensa por SOC.

O uso de opioides em 1, 24, 48 e 72 horas após o bloqueio será registrado por um membro da equipe de pesquisa. Os escores de dor em repouso e em movimento serão medidos usando a Escala Visual Analógica (VAS). A náusea será medida usando um sistema de pontuação categórica (nenhuma = 0; leve = 1; moderada = 2; grave = 3). As pontuações de sedação também serão avaliadas por um membro da equipe de estudo usando uma escala de sedação (acordado e alerta=0; tranquilamente acordado=1; adormecido, mas facilmente acordado=2; sono profundo=3). Todos esses parâmetros serão medidos em 1, 24, 48 e 72 horas após a epidural ou PVB. Os investigadores registrarão o tempo pós-operatório do primeiro flato. Os pacientes serão encorajados a deambular no primeiro dia de pós-operatório sob supervisão. Sua atividade de deambulação será registrada. O primeiro líquido e a primeira ingestão de alimentos também serão registrados.

Todos os pacientes receberão um telefonema aproximadamente duas semanas após a cirurgia para avaliar a satisfação do paciente e os escores de dor. Os pacientes serão avaliados por um membro da equipe de pesquisa por telefone. Eles serão avaliados em sua pontuação de dor, uso de opiáceos e atividade da vida diária. A participação no estudo será concluída após o acompanhamento de duas semanas e o preenchimento do questionário.