Vergelijking van 3 verschillende soorten pijnblokkades na laparoscopische nefrectomie

Zowel TAP-blok met vier kwadranten als QL-blokken worden uitgevoerd na inductie van de anesthesie maar voorafgaand aan de incisie. Chirurgische infiltratie zal intraoperatief worden voltooid aan het einde van de operatie. Alle procedures worden uitgevoerd met behulp van een steriele techniek met maskers, hoeden en steriele handschoenen. Alle procedures worden geplaatst onder supervisie van de behandelend anesthesioloog van de dienst acute pijn.

Alle patiënten zullen preoperatief per SOC 1 g paracetamol en 600 mg gabapentine krijgen. Patiënten ouder dan 70 jaar zullen 300 mg gabapentine per SOC krijgen. Patiënten worden gegroepeerd op type nefrectomie: eenvoudig, radicaal of gedeeltelijk. Patiënten worden gerandomiseerd naar type blokkade. Intraoperatief krijgt de patiënt ketamine 0,5 mg/kg LBM aan het begin van de casus, gevolgd door een infuus van 0,25 mg/kg/uur tijdens de operatie, maar uitgeschakeld voorafgaand aan opkomst per SOC; patiënten met relatieve contra-indicaties voor ketamine, zoals een voorgeschiedenis van toevallen, krijgen mogelijk geen ketamine en dit wordt NIET als een afwijking beschouwd.

Voor groep 1, de TAP-blokgroep, wordt de huid na inductie van de patiënt geprepareerd met ChloPrep en wordt een schone, steriele transducer in een axiaal (dwars) vlak geplaatst om het TAP-vlak net boven de crista iliaca te visualiseren. Hierdoor kunnen we de drie spierlagen van de buikwand identificeren: de externe schuine (meest oppervlakkige), de interne schuine en de transversus abdominis. Met behulp van een in-plane-techniek (waarbij de naald te allen tijde wordt gezien), wordt de naald onder echogeleide geleid in het fasciale vlak tussen de interne schuine en transversale abdominis-spieren en wordt 15 ml 0,125% bupivacaïne plus 5 ml Exparel® geïnjecteerd in het fasciale vlak; deze procedure wordt herhaald in de andere vier kwadranten van de buik. De punt van de naald wordt te allen tijde onder echografie geobserveerd, waardoor dit een minimale risicoprocedure is. Het is ook belangrijk op te merken dat de mg-dosis bupivacaïne met exparel nooit in een grotere verhouding zal zijn dan 1:2 volgens de doseringsrichtlijnen van Exparel. Er wordt in totaal 80 ml gegeven.

Het QL-blok zal na inductie worden uitgevoerd met de patiënt in een enigszins zijwaartse positie geplaatst om visualisatie van de Quadratus Lumborum-spier te vergemakkelijken. Zodra de huid is voorbereid en de steriele transducer is aangebracht, wordt de voortzetting van de fascia transversalis gevisualiseerd samen met de beëindiging van de externe en interne schuine standen. De quadratus lumborum zal diep in deze structuren worden geïdentificeerd. Eenmaal geïdentificeerd, wordt een in-plane-techniek gebruikt om de naald in het vlak net boven de QL te plaatsen en wordt 20 ml 0,125% bupivacaïne samen met 10 ml Exparel geïnjecteerd. Hetzelfde proces wordt herhaald aan de contralaterale zijde. Opnieuw wordt de naald tijdens de procedure gevisualiseerd.

Chirurgische infiltratie zal aan het einde van de procedure worden voltooid voordat de patiënt uit algemene anesthesie komt. De naald wordt ongeveer 0,5 tot 1 cm in het weefselvlak ingebracht om ervoor te zorgen dat alle lagen van de chirurgische incisie worden geïnfiltreerd. De lokale verdovingsoplossing van 5 ml 0,125% bupivacaïne plus 10 ml Exparel® wordt geïnjecteerd terwijl de naald langzaam wordt teruggetrokken om het risico op intravasculaire injectie te verminderen.22 Er wordt in totaal 30 ml afgeleverd. De naam van de chirurg wordt genoteerd.

Alle patiënten worden dagelijks postoperatief per SOC ingepland op PO paracetamol en PO gabapentine. PO oxycodon of tramadol PRN per SOC zal worden gestart zodra patiënten een dieet verdragen. Per SOC zal ook PRN IV dilaudid, fentanyl of morfine worden gegeven voor ernstige doorbraakpijn.

Opioïdengebruik 1, 24, 48 en 72 uur na de blokkade wordt geregistreerd door een lid van het onderzoeksteam. Pijnscores in rust en bij beweging worden gemeten met behulp van Visual Analog Scale (VAS). Misselijkheid wordt gemeten met behulp van een categorisch scoresysteem (geen = 0; mild = 1; matig = 2; ernstig = 3). Sedatiescores zullen ook worden beoordeeld door een lid van het onderzoeksteam met behulp van een sedatieschaal (wakker en alert=0; rustig wakker=1; in slaap maar snel gewekt=2; diepe slaap=3). Al deze parameters worden 1, 24, 48 en 72 uur na de ruggenprik of PVB gemeten. Onderzoekers zullen postoperatieve tijd van 1e flatus registreren. Patiënten zullen worden aangemoedigd om op postoperatieve dag 1 onder toezicht te lopen. Hun ambulante activiteit wordt geregistreerd. De eerste vloeistof- en eerste voedselinname worden ook geregistreerd.

Alle patiënten krijgen ongeveer twee weken na de operatie een telefoontje voor beoordeling van de patiënttevredenheid en pijnscores. Patiënten worden telefonisch beoordeeld door een lid van het onderzoeksteam. Ze worden beoordeeld op hun pijnscore, opiaatgebruik en activiteit van het dagelijks leven. Deelname aan de studie wordt beëindigd na de follow-up van twee weken en het invullen van de vragenlijst.