Porównanie 3 różnych rodzajów blokad przeciwbólowych po laparoskopowej nefrektomii

Zarówno czterokwadrantowy blok TAP, jak i bloki QL zostaną wykonane po indukcji znieczulenia, ale przed nacięciem. Infiltracja chirurga zostanie zakończona śródoperacyjnie pod koniec operacji. Wszystkie zabiegi będą wykonywane przy użyciu sterylnej techniki z użyciem maseczek, czapek i sterylnych rękawiczek. Wszystkie zabiegi będą wykonywane pod nadzorem anestezjologa prowadzącego oddział ostrego bólu.

Wszyscy pacjenci otrzymają 1 g acetaminofenu i 600 mg gabapentyny przed operacją zgodnie ze SOC. Pacjenci w wieku powyżej 70 lat otrzymają 300 mg gabapentyny na SOC. Pacjenci zostaną pogrupowani według rodzaju nefrektomii: prosta, radykalna lub częściowa. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do rodzaju blokady. Śródoperacyjnie pacjent otrzyma ketaminę w dawce 0,5 mg/kg LBM na początku przypadku, a następnie infuzję w dawce 0,25 mg/kg/godz. pacjenci ze względnymi przeciwwskazaniami do przyjmowania ketaminy, takimi jak napady padaczkowe w wywiadzie, mogą nie otrzymywać ketaminy i NIE będzie to uważane za odstępstwo.

W przypadku grupy 1, grupy blokady TAP, po indukcji pacjenta skóra zostanie przygotowana preparatem ChloPrep, a czysta, sterylna głowica zostanie umieszczona w płaszczyźnie osiowej (poprzecznej), aby uwidocznić płaszczyznę TAP tuż nad grzebieniem biodrowym. To pozwoli nam zidentyfikować trzy warstwy mięśniowe ściany brzucha: zewnętrzną skośną (najbardziej powierzchowną), wewnętrzną skośną i poprzeczną brzucha. Stosując technikę in-plane (ciągle obserwując igłę), igła zostanie wprowadzona w płaszczyznę powięziową między wewnętrznymi mięśniami skośnymi i poprzecznymi brzucha pod kontrolą USG i wstrzyknięte zostanie 15 ml 0,125% bupiwakainy plus 5 ml Exparel® w płaszczyznę powięziową; ta procedura zostanie powtórzona w pozostałych czterech ćwiartkach brzucha. Końcówka igły będzie przez cały czas obserwowana pod ultradźwiękami, co czyni tę procedurę minimalnym ryzykiem. Należy również zauważyć, że stosunek mg bupiwakainy z eksparelem nigdy nie będzie większy niż 1:2 zgodnie z wytycznymi dotyczącymi dawkowania produktu Exparel. W sumie zostanie podane 80 ml.

Blok QL zostanie wykonany po indukcji w pozycji lekko bocznej w celu ułatwienia uwidocznienia mięśnia czworogłowego lędźwiowego. Po przygotowaniu skóry i założeniu sterylnej głowicy uwidoczniona zostanie kontynuacja powięzi poprzecznej wraz z zakończeniem mięśnia skośnego zewnętrznego i wewnętrznego. Mięsień czworoboczny lędźwi zostanie zidentyfikowany głęboko w tych strukturach. Po zidentyfikowaniu zostanie zastosowana technika w płaszczyźnie w celu umieszczenia igły w płaszczyźnie tuż nad QL i wstrzyknięcia 20 ml 0,125% bupiwakainy wraz z 10 ml Exparel. Ten sam proces zostanie powtórzony po przeciwnej stronie. Po raz kolejny igła będzie wizualizowana podczas całej procedury.

Infiltracja chirurga zostanie zakończona na końcu zabiegu, zanim pacjent wyjdzie ze znieczulenia ogólnego. Igła zostanie wprowadzona na około 0,5 do 1 cm w płaszczyznę tkanki, aby zapewnić infiltrację wszystkich warstw nacięcia chirurgicznego. Miejscowy roztwór znieczulający składający się z 5 ml 0,125% bupiwakainy plus 10 ml Exparel® zostanie wstrzyknięty podczas powolnego wycofywania igły, aby zmniejszyć ryzyko wstrzyknięcia donaczyniowego.22 W sumie zostanie dostarczone 30 ml. Nazwisko chirurga zostanie zapisane.

Wszystkim pacjentom zaplanowano codzienne przyjmowanie acetaminofenu PO i gabapentyny PO zgodnie z SOC. Podawanie PO oksykodonu lub tramadolu PRN według SOC zostanie rozpoczęte, gdy pacjenci będą tolerować dietę. PRN IV dilaudid, fentanyl lub morfina będą również podawane w przypadku ciężkiego bólu przebijającego zgodnie z SOC.

Użycie opioidów po 1, 24, 48 i 72 godzinach od blokady zostanie zarejestrowane przez członka zespołu badawczego. Oceny bólu w spoczynku i podczas ruchu będą mierzone za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS). Nudności będą mierzone przy użyciu kategorycznego systemu punktacji (brak = 0; łagodny = 1; umiarkowany = 2; ciężki = 3). Wyniki sedacji zostaną również ocenione przez członka zespołu badawczego przy użyciu skali sedacji (czuwanie i czujność = 0; cicho rozbudzony = 1; sen, ale łatwo wybudzany = 2; głęboki sen = 3). Wszystkie te parametry będą mierzone po 1, 24, 48 i 72 godzinach po znieczuleniu zewnątrzoponowym lub PVB. Śledczy będą rejestrować czas pooperacyjny pierwszego wzdęcia. Pacjenci będą zachęcani do poruszania się w pierwszym dniu po operacji pod nadzorem. Ich aktywność ruchowa zostanie zarejestrowana. Zarejestrowany zostanie również pierwszy płyn i pierwsze spożycie pokarmu.

Około dwa tygodnie po operacji wszyscy pacjenci otrzymają telefon w celu oceny zadowolenia pacjenta i oceny bólu. Pacjenci będą oceniani przez telefon przez członka zespołu badawczego. Zostaną oni ocenieni na podstawie oceny bólu, używania opiatów i codziennej aktywności. Udział w badaniu zakończy się po dwóch tygodniach obserwacji i wypełnieniu kwestionariusza.