Confronto di 3 diversi tipi di blocchi del dolore dopo la nefrectomia laparoscopica

Sia il blocco TAP a quattro quadranti che i blocchi QL verranno eseguiti dopo l'induzione dell'anestesia ma prima dell'incisione. L'infiltrazione del chirurgo sarà completata durante l'intervento al termine dell'intervento. Tutte le procedure verranno eseguite utilizzando una tecnica sterile con maschere, cappelli e guanti sterili. Tutte le procedure saranno poste sotto la supervisione dell'anestesista presente nel servizio di dolore acuto.

Tutti i pazienti riceveranno 1 g di paracetamolo e 600 mg di gabapentin prima dell'intervento per SOC. I pazienti di età superiore a 70 anni riceveranno 300 mg di gabapentin per SOC. I pazienti saranno raggruppati per tipo di nefrectomia: semplice, radicale o parziale. I pazienti saranno randomizzati per tipo di blocco. Intraoperatoriamente, il paziente riceverà ketamina 0,5 mg/kg LBM all'inizio del caso seguita da un'infusione di 0,25 mg/kg/ora durante l'intervento chirurgico ma disattivata prima dell'emergenza per SOC; i pazienti con controindicazioni relative alla ketamina come una storia di convulsioni potrebbero non ricevere ketamina e questo NON sarà considerato una deviazione.

Per il gruppo 1, il gruppo di blocco TAP, dopo che il paziente è stato indotto, la pelle verrà preparata con ChloPrep e un trasduttore pulito e sterile verrà posizionato su un piano assiale (trasversale) per visualizzare il piano TAP appena sopra la cresta iliaca. Questo ci permetterà di identificare i tre strati muscolari della parete addominale: l'obliquo esterno (il più superficiale), l'obliquo interno e il trasverso dell'addome. Utilizzando una tecnica in-plane (vedendo l'ago in ogni momento), l'ago verrà fatto avanzare nel piano fasciale tra l'obliquo interno e i muscoli trasversi dell'addome sotto guida ecografica e verranno iniettati 15 mL di bupivacaina allo 0,125% più 5 mL di Exparel® nel piano fasciale; questa procedura verrà ripetuta negli altri quattro quadranti dell'addome. La punta dell'ago sarà sempre osservata sotto gli ultrasuoni, rendendo questa procedura a rischio minimo. È anche importante notare che la dose in mg di bupivacaina con exparel non sarà mai in un rapporto superiore a 1:2 secondo le linee guida sul dosaggio di Exparel. Verrà dato un totale di 80 ml.

Il blocco QL verrà eseguito dopo l'induzione con il paziente posto in una leggera posizione laterale per facilitare la visualizzazione del muscolo Quadratus Lumborum. Una volta preparata la pelle e applicato il trasduttore sterile, verrà visualizzata la continuazione della fascia trasversalis insieme alla terminazione degli obliqui esterno ed interno. Il quadratus lumborum sarà identificato in profondità rispetto a queste strutture. Una volta identificato, verrà utilizzata una tecnica in plane per posizionare l'ago nel piano appena superiore al QL e verranno iniettati 20 ml di bupivacaina allo 0,125% insieme a 10 ml di Exparel. Lo stesso processo verrà ripetuto sul lato controlaterale. Ancora una volta l'ago verrà visualizzato durante tutta la procedura.

L'infiltrazione del chirurgo sarà completata alla fine della procedura prima che il paziente emerga dall'anestesia generale. L'ago verrà inserito approssimativamente da 0,5 a 1 cm nel piano del tessuto per garantire che tutti gli strati dell'incisione chirurgica siano infiltrati. La soluzione di anestetico locale di 5 ml di bupivacaina allo 0,125% più 10 ml di Exparel® verrà iniettata mentre si estrae lentamente l'ago per ridurre il rischio di iniezione intravascolare.22 Verranno erogati un totale di 30 ml. Il nome del chirurgo verrà registrato.

Tutti i pazienti saranno programmati su PO paracetamolo e PO gabapentin ogni giorno dopo l'intervento per SOC. PO ossicodone o tramadolo PRN per SOC verranno avviati una volta che i pazienti tollerano una dieta. Verranno somministrati anche PRN IV dilaudid, fentanyl o morfina per dolore episodico intenso secondo SOC.

L'uso di oppioidi a 1, 24, 48 e 72 ore dopo il blocco sarà registrato da un membro del gruppo di ricerca. I punteggi del dolore a riposo e in movimento saranno misurati utilizzando la Visual Analog Scale (VAS). La nausea sarà misurata utilizzando un sistema di punteggio categorico (nessuno=0; lieve=1; moderato=2; grave=3). I punteggi di sedazione saranno valutati anche da un membro del gruppo di studio utilizzando una scala di sedazione (sveglio e vigile=0; tranquillamente sveglio=1; addormentato ma facilmente svegliato=2; sonno profondo=3). Tutti questi parametri saranno misurati a 1, 24, 48 e 72 ore dopo l'epidurale o PVB. Gli investigatori registreranno il tempo postoperatorio del primo flatus. I pazienti saranno incoraggiati a deambulare il primo giorno postoperatorio sotto supervisione. La loro attività di deambulazione sarà registrata. Verranno registrati anche i primi liquidi e il primo cibo assunto.

Tutti i pazienti riceveranno una telefonata circa due settimane dopo l'intervento chirurgico per la valutazione della soddisfazione del paziente e dei punteggi del dolore. I pazienti saranno valutati telefonicamente da un membro del gruppo di ricerca. Saranno valutati in base al punteggio del dolore, all'uso di oppiacei e all'attività della vita quotidiana. La partecipazione allo studio si concluderà dopo il follow-up di due settimane e il questionario è stato completato.