Imunogenicita a bezpečnost přípravků Zostavax® a Shingrix® u pacientů s revmatoidní artritidou užívajících Abatacept (BMS-188667)

Nedávno byla vyvinuta a schválena živá oslabená vakcína (Zostavax®, Merck) k prevenci herpes zoster (HZ) pro použití u jedinců ve věku 50 let nebo starších, bez ohledu na předchozí HZ nebo varicellu v anamnéze. V klíčové studii s 38 456 staršími dospělými vedené Dr. Michaelem Oxmanem (spoluřešitelem v rodičovské studii VERVE a této pilotní dílčí studii imunogenicity) vakcína snížila výskyt HZ a postherpetické neuralgie (PHN) o > 50 %. .

Směrnice Americké rady pro imunizační praktiky (ACIP), založené převážně na odborných názorech (vzhledem k absenci údajů), doporučují, aby pacienti užívající methotrexát nebo nízké až střední dávky kortikosteroidů (do 20 mg/den prednisonu) mohli dostat toto očkování. bezpečně. Teoretické obavy týkající se bezpečnosti použití živé vakcíny u pacientů užívajících biologickou léčbu však vedly k doporučení ACIP, že vakcína je kontraindikována u pacientů užívajících takové léky. Podobně vzhledem k nedostatku údajů schválila tuto kontraindikaci American College of Rheumatology (ACR) v aktualizovaných doporučeních ACR 2012 pro použití biologických a nebiologických chorob modifikujících antirevmatických léků (DMARD) u pacientů s RA (pod vedením členů projektový tým pro tuto současnou aplikaci).

V současné době není známo, zda pacienti s RA užívající biologické látky mohou bezpečně obdržet tyto vakcíny. Navzdory prokázané účinnosti a bezpečnosti vakcíny proti pásovému oparu pozorované u pacientů bez RA neexistují žádné prospektivní údaje, které by kriticky zkoumaly účinnost nebo bezpečnost očkování proti HZ u pacientů s RA. Vakcína proti pásovému oparu nebyla podávána imunosuprimovaným pacientům ve velké studii prevence pásového oparu (SPS); Pacienti s RA a další užívající biologická a imunosupresiva včetně glukokortikoidů a DMARD byli vyloučeni. Tato studie však prokázala bezpečnost vakcíny i pro velmi starší jedince, včetně jedinců starších 70 let a s malým množstvím důkazů o zbývající VZV-specifické buňce zprostředkované imunitě (CMI). Živá vakcína proti planým neštovicím byla navíc bezpečně podána dětem s infekcí HIV. Nedávno vyšetřovatelé použili administrativní databáze národní zdravotnické organizace v USA (Aetna) k provedení pozorovací studie zkoumající použití Zostavaxu u pacientů s RA a jinými revmatickými chorobami (např. spondyloartropatie). Z celkového počtu 19 326 pacientů s RA starších 50 let pouze 206 (1 %) dostalo vakcínu proti pásovému oparu, což naznačuje, že lékařům může být použití vakcíny u pacientů s RA nepříjemné. Navíc přibližně 60 očkovaných pacientů užívalo anti-TNF terapie během jednoho měsíce po vakcinaci a během této doby nebyly hlášeny žádné případy HZ. Některé studie naznačují zvýšené riziko HZ u pacientů s RA užívajících anti-TNF terapie, ačkoli případy HZ hlášené v těchto kohortách uživatelů anti-TNF nevykazují zvýšené šíření nebo komplikace, což naznačuje, že léčba anti-TNF nemusí nutně zvyšovat pravděpodobnost šíření VZV u těchto pacientů. Teoreticky by se však při downregulaci drah interferonu-gama spojené s blokádou TNF dalo u těchto pacientů očekávat zvýšené riziko HZ. A konečně, omezené údaje, které byly dosud shromážděny, naznačují, že abatacept může nést menší riziko HZ a dalších oportunních infekcí než léčba anti-TNF. Vzhledem k rozšířenému používání anti-TNF a dalších biologických terapií, jako je abatacept, mnoho pacientů s RA a revmatologů není ochotno ukončit biologickou léčbu, aby mohli dostávat Zostavax. To představuje promarněnou příležitost s ohledem na prevenci HZ. Je zřejmé, že vzhledem k vysokému riziku HZ v populaci RA by bylo velmi přínosné prospektivně zhodnotit bezpečnost a účinnost této vakcíny u pacientů užívajících biologickou léčbu.

Další neživá vakcína, adjuvovaná vakcína proti herpes zoster (HZ) s rekombinantním glykoproteinem E (gE) (rekombinantní vakcína proti pásovému oparu; RZV; Shingrix®), byla nedávno schválena pro zdravé imunokompetentní dospělé starší 50 let Poradním výborem pro imunizaci. Cvičení (ACIP). V klíčových studiích mezi zdravými jedinci byla vakcína více než 90% účinná ve všech sledovaných věkových skupinách (>50 let) s nízkým výskytem závažných nežádoucích účinků. Vakcína však vykazovala vysoký stupeň reaktogenity, přičemž 15,6 % jedinců trpělo systémovými reakcemi stupně 3 nebo vyšší. Zatímco tyto reakce byly samy omezeny a typicky vymizely během několika dnů, pacienti s aktivními imunitně zprostředkovanými zánětlivými onemocněními (např. RA) nebyly do těchto studií zahrnuty. Existuje obava, že vzhledem k účinnosti adjuvans AS01B v RZV a jeho následné reaktogenitě by vakcinace RZV mohla vést k vzplanutí základních zánětlivých onemocnění. Dále není jasné, jak biologická léčba ovlivňuje imunogenicitu nebo reaktogenitu této vakcíny, a je možné, že účinnost této vakcíny nebude tak vysoká u imunosuprimovaných populací. Vzhledem k tomu, že RZV je neživá vakcína, má teoreticky výhodu oproti v současnosti používané živé vakcíně proti pásovému oparu, u které je kontraindikováno podávání pacientům s biologickou léčbou. Než se však takové použití doporučuje, měla by být vakcína u těchto populací vyhodnocena.