L'immunogénicité et l'innocuité de Zostavax® et Shingrix® chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde utilisant l'abatacept (BMS-188667)

Récemment, un vaccin vivant atténué (Zostavax®, Merck) pour prévenir l'herpès zoster (HZ) a été développé et approuvé pour une utilisation chez les personnes âgées de 50 ans ou plus, indépendamment des antécédents de HZ ou de varicelle. Dans une étude pivot de 38 456 personnes âgées dirigée par le Dr Michael Oxman (un co-chercheur dans l'essai parent VERVE et cette sous-étude pilote d'immunogénicité), le vaccin a réduit l'incidence du zona et de la névralgie post-zostérienne (PHN) de > 50 % .

Les lignes directrices de l'American Council on Immunization Practices (ACIP), basées en grande partie sur des avis d'experts (compte tenu de l'absence de données), recommandent que les patients qui utilisent du méthotrexate ou des doses faibles à modérées de corticostéroïdes (jusqu'à 20 mg/jour de prednisone) puissent recevoir cette vaccination sans encombre. Cependant, des préoccupations théoriques concernant l'innocuité de l'utilisation de vaccins vivants chez les patients utilisant des thérapies biologiques ont abouti à une recommandation de l'ACIP selon laquelle le vaccin est contre-indiqué chez les patients recevant de tels médicaments. De même, compte tenu du manque de données, l'American College of Rheumatology (ACR) a approuvé cette contre-indication dans les recommandations mises à jour de l'ACR 2012 pour l'utilisation de médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) biologiques et non biologiques chez les patients atteints de PR (dirigés par des membres du équipe de projet pour cette présente application).

À l'heure actuelle, on ne sait pas si les patients atteints de PR qui utilisent des produits biologiques peuvent recevoir ces vaccins en toute sécurité. Malgré l'efficacité et l'innocuité démontrées du vaccin contre le zona observées chez les patients non atteints de PR, il n'existe aucune donnée prospective examinant de manière critique l'efficacité ou l'innocuité de la vaccination contre le zona chez les patients atteints de PR. Le vaccin contre le zona n'a pas été administré aux patients immunodéprimés dans la grande étude sur la prévention du zona (SPS); Les patients atteints de PR et les autres personnes recevant des agents biologiques et immunosuppresseurs, y compris les glucocorticoïdes et les DMARD, ont été exclus. Cependant, cet essai a montré l'innocuité du vaccin même pour les personnes très âgées, y compris celles de plus de 70 ans et avec peu de preuves d'une immunité à médiation cellulaire (CMI) spécifique au VZV restante. De plus, le vaccin vivant contre la varicelle a été administré en toute sécurité à des enfants infectés par le VIH. Récemment, les chercheurs ont utilisé les bases de données administratives d'une organisation nationale de soins de santé aux États-Unis (Aetna) pour mener une étude observationnelle afin d'examiner l'utilisation de Zostavax chez les patients atteints de PR et d'autres maladies rhumatismales (par ex. spondylarthropathies). Sur un total de 19 326 patients atteints de PR âgés de plus de 50 ans, seuls 206 (1 %) ont reçu le vaccin contre le zona, ce qui suggère que les cliniciens peuvent être mal à l'aise d'utiliser le vaccin chez les patients atteints de PR. De plus, environ 60 patients vaccinés utilisaient des thérapies anti-TNF dans le mois suivant la vaccination, et aucun cas de zona n'a été signalé pendant cette période. Certaines études suggèrent un risque élevé de zona chez les patients atteints de PR utilisant des thérapies anti-TNF, bien que les cas de zona signalés au sein de ces cohortes d'utilisateurs d'anti-TNF ne montrent pas une dissémination ou des complications accrues, ce qui suggère que la thérapie anti-TNF n'augmente pas nécessairement la probabilité de Dissémination du VZV chez ces patients. Théoriquement, cependant, avec une régulation à la baisse des voies interféron-gamma associée au blocage du TNF, on pourrait s'attendre à une augmentation du risque de zona chez ces patients. Enfin, les données comparatives limitées recueillies à ce jour suggèrent que l'abatacept pourrait comporter moins de risque de zona et d'autres infections opportunistes que le traitement anti-TNF. Compte tenu de l'utilisation généralisée des anti-TNF et d'autres thérapies biologiques comme l'abatacept, de nombreux patients atteints de PR et rhumatologues ne souhaitent pas arrêter la thérapie biologique pour recevoir Zostavax. Cela représente une occasion manquée en matière de prévention du zona. De toute évidence, étant donné le risque élevé de zona dans la population PR, il serait très avantageux d'évaluer de manière prospective l'innocuité et l'efficacité de ce vaccin chez les patients utilisant une thérapie biologique.

Un vaccin non vivant supplémentaire, le vaccin contre le zona (HZ) à glycoprotéine E recombinante recombinante (gE) (vaccin recombinant contre le zona ; RZV ; Shingrix®), a récemment été approuvé pour les adultes immunocompétents en bonne santé âgés de plus de 50 ans par le Comité consultatif de l'immunisation Pratiques (ACIP). Dans des essais pivots chez des individus en bonne santé, le vaccin était efficace à plus de 90 % dans tous les groupes d'âge étudiés (> 50 ans) avec une faible incidence d'événements indésirables graves. Cependant, le vaccin a affiché un haut degré de réactogénicité avec 15,6% des individus souffrant de réactions systémiques de grade 3 ou plus. Alors que ces réactions étaient spontanément résolutives et généralement résolutives en quelques jours, les patients atteints de maladies inflammatoires actives à médiation immunitaire (par ex. PR) n'étaient pas inclus dans ces essais. On craint qu'étant donné la puissance de l'adjuvant AS01B dans le RZV et sa réactogénicité ultérieure, la vaccination avec le RZV puisse entraîner des poussées de maladies inflammatoires sous-jacentes. De plus, on ne sait pas comment la thérapie biologique affecte l'immunogénicité ou la réactogénicité de ce vaccin, et il est possible que l'efficacité de ce vaccin ne soit pas aussi élevée dans les populations immunodéprimées. Étant donné que le RZV est un vaccin non vivant, il présente théoriquement un avantage sur le vaccin vivant contre le zona actuellement utilisé, dans lequel il est contre-indiqué de l'administrer aux patients utilisant une thérapie biologique. Cependant, avant qu'une telle utilisation ne soit recommandée, le vaccin doit être évalué dans ces populations.