A imunogenicidade e segurança de Zostavax® e Shingrix® em pacientes com artrite reumatóide usando abatacept (BMS-188667)

Recentemente, uma vacina viva atenuada (Zostavax®, Merck) para prevenir o herpes zoster (HZ) foi desenvolvida e aprovada para uso em indivíduos com 50 anos ou mais, independentemente de história prévia de HZ ou varicela. Em um estudo fundamental de 38.456 adultos mais velhos liderado pelo Dr. Michael Oxman (um co-investigador no estudo principal VERVE e neste subestudo piloto de imunogenicidade), a vacina reduziu a incidência de HZ e neuralgia pós-herpética (NPH) em > 50%. .

Diretrizes do American Council on Immunization Practices (ACIP), baseadas em grande parte na opinião de especialistas (dada a ausência de dados), recomendam que pacientes que usam metotrexato ou doses baixas a moderadas de corticosteroides (até 20mg/dia de prednisona) possam receber essa vacinação com segurança. No entanto, preocupações teóricas com relação à segurança do uso de vacinas vivas em pacientes em uso de terapias biológicas resultaram em uma recomendação do ACIP de que a vacina é contraindicada em pacientes que recebem tais medicamentos. Da mesma forma, devido à falta de dados, o American College of Rheumatology (ACR) endossou essa contraindicação nas recomendações atualizadas do ACR 2012 para o uso de medicamentos antirreumáticos modificadores da doença (DMARD) biológicos e não biológicos em pacientes com AR (liderados por membros do equipe de projeto para esta presente aplicação).

Atualmente, não se sabe se os pacientes com AR que usam produtos biológicos podem receber essas vacinas com segurança. Apesar da eficácia e segurança demonstradas da vacina contra o zoster observadas em pacientes sem AR, não há dados prospectivos que examinem criticamente a eficácia ou a segurança da vacinação contra HZ em pacientes com AR. A vacina zoster não foi administrada a pacientes imunossuprimidos no grande Estudo de Prevenção de Shingles (SPS); Pacientes com AR e outros recebendo agentes biológicos e imunossupressores, incluindo glicocorticóides e DMARDs, foram excluídos. No entanto, este estudo demonstrou a segurança da vacina mesmo para indivíduos muito idosos, incluindo aqueles com mais de 70 anos de idade e com pouca evidência de imunidade mediada por células (CMI) específica remanescente do VZV. Além disso, a vacina viva contra a varicela foi administrada com segurança a crianças com infecção pelo HIV. Recentemente, os pesquisadores usaram os bancos de dados administrativos de uma organização nacional de saúde dos EUA (Aetna) para conduzir um estudo observacional para examinar o uso de Zostavax em pacientes com AR e outras doenças reumáticas (por exemplo, espondiloartropatias). Entre um total de 19.326 pacientes com AR com mais de 50 anos, apenas 206 (1%) receberam a vacina contra o zoster, sugerindo que os médicos podem se sentir desconfortáveis ​​ao usar a vacina em pacientes com AR. Além disso, aproximadamente 60 pacientes vacinados estavam usando terapias anti-TNF dentro de um mês após a vacinação, e nenhum caso de HZ foi relatado durante esse período. Alguns estudos sugerem um risco elevado de HZ em pacientes com AR em uso de terapias anti-TNF, embora os casos de HZ relatados nessas coortes de usuários de anti-TNF não mostrem maior disseminação ou complicações, sugerindo que a terapia anti-TNF pode não necessariamente aumentar a probabilidade de disseminação do VZV nesses pacientes. Teoricamente, no entanto, com a regulação negativa das vias do interferon-gama associada ao bloqueio do TNF, pode-se esperar um aumento do risco de HZ nesses pacientes. Por fim, dados comparativos limitados coletados até o momento sugerem que o abatacept pode acarretar menos risco de HZ e outras infecções oportunistas do que a terapia anti-TNF. Dado o uso generalizado de anti-TNF e outras terapias biológicas como abatacept, muitos pacientes com AR e reumatologistas não estão dispostos a interromper a terapia biológica para receber Zostavax. Isso representa uma oportunidade perdida em relação à prevenção do HZ. Claramente, dado o alto risco de HZ na população com AR, seria altamente benéfico avaliar prospectivamente a segurança e a eficácia desta vacina em pacientes em uso de terapia biológica.

Uma vacina não viva adicional, a glicoproteína E (gE) recombinante adjuvante contra herpes zoster (HZ) (vacina recombinante contra zoster; RZV; Shingrix®), foi recentemente aprovada para adultos imunocompetentes saudáveis ​​> 50 anos de idade pelo Comitê Consultivo de Imunização Práticas (ACIP). Em ensaios fundamentais entre indivíduos saudáveis, a vacina foi mais de 90% eficaz em todas as faixas etárias estudadas (>50 anos), com baixa incidência de eventos adversos graves. No entanto, a vacina apresentou um alto grau de reatogenicidade com 15,6% dos indivíduos sofrendo reações sistêmicas de grau 3 ou superior. Embora essas reações fossem autolimitadas e normalmente resolvidas em alguns dias, pacientes com doenças inflamatórias imunomediadas ativas (p. RA) não foram incluídos nesses estudos. Existe a preocupação de que, dada a potência do adjuvante AS01B no RZV e sua subsequente reatogenicidade, a vacinação com RZV possa resultar em surtos de doenças inflamatórias subjacentes. Além disso, não está claro como a terapia biológica afeta a imunogenicidade ou reatogenicidade desta vacina, e é possível que a eficácia desta vacina não seja tão alta em populações imunossuprimidas. Dado que o RZV é uma vacina não viva, teoricamente tem vantagem sobre a vacina viva contra herpes usada atualmente, na qual é contraindicada a administração a pacientes em uso de terapia biológica. No entanto, antes que esse uso seja recomendado, a vacina deve ser avaliada nessas populações.