L'immunogenicità e la sicurezza di Zostavax® e Shingrix® nei pazienti con artrite reumatoide che utilizzano Abatacept (BMS-188667)

Recentemente, un vaccino vivo attenuato (Zostavax®, Merck) per prevenire l'herpes zoster (HZ) è stato sviluppato e approvato per l'uso tra individui di età pari o superiore a 50 anni, indipendentemente dalla precedente HZ o storia di varicella. In uno studio cardine su 38.456 anziani condotto dal Dr. Michael Oxman (un co-ricercatore nello studio principale VERVE e in questo sottostudio pilota sull'immunogenicità), il vaccino ha ridotto l'incidenza di HZ e nevralgia post-erpetica (PHN) di > 50% .

Le linee guida dell'American Council on Immunization Practices (ACIP), basate in gran parte sull'opinione degli esperti (data l'assenza di dati), raccomandano che i pazienti che usano metotrexato o dosi da basse a moderate di corticosteroidi (fino a 20 mg/die di prednisone) possano ricevere questa vaccinazione in sicurezza. Tuttavia, le preoccupazioni teoriche riguardanti la sicurezza dell'uso di vaccini vivi nei pazienti che utilizzano terapie biologiche hanno portato a una raccomandazione dell'ACIP secondo cui il vaccino è controindicato nei pazienti che ricevono tali farmaci. Allo stesso modo, data la mancanza di dati, l'American College of Rheumatology (ACR) ha approvato questa controindicazione nelle raccomandazioni ACR 2012 aggiornate per l'uso di farmaci antireumatici modificanti la malattia biologica e non biologica (DMARD) nei pazienti affetti da AR (guidati da membri del team di progetto per la presente domanda).

Attualmente non è noto se i pazienti affetti da AR che utilizzano farmaci biologici possano ricevere in sicurezza questi vaccini. Nonostante l'efficacia e la sicurezza dimostrate del vaccino contro lo zoster osservate nei pazienti non affetti da AR, non ci sono dati prospettici che esaminino criticamente l'efficacia o la sicurezza della vaccinazione HZ nei pazienti affetti da AR. Il vaccino contro lo zoster non è stato somministrato a pazienti immunosoppressi nel grande studio sulla prevenzione dell'herpes zoster (SPS); Sono stati esclusi i pazienti affetti da AR e altri che ricevevano farmaci biologici e immunosoppressori inclusi glucocorticoidi e DMARD. Tuttavia, questo studio ha dimostrato la sicurezza del vaccino anche per individui molto anziani, compresi quelli di età superiore ai 70 anni e con scarse prove di immunità cellulo-mediata (CMI) residua specifica per VZV. Inoltre, il vaccino vivo contro la varicella è stato somministrato in modo sicuro ai bambini con infezione da HIV. Recentemente, i ricercatori hanno utilizzato i database amministrativi di un'organizzazione sanitaria nazionale degli Stati Uniti (Aetna) per condurre uno studio osservazionale per esaminare l'uso di Zostavax in pazienti con AR e altre malattie reumatiche (ad es. spondiloartropatie). Su un totale di 19.326 pazienti affetti da AR di età superiore ai 50 anni, solo 206 (1%) hanno ricevuto il vaccino contro lo zoster, suggerendo che i medici potrebbero sentirsi a disagio nell'usare il vaccino nei pazienti affetti da AR. Inoltre, circa 60 pazienti vaccinati stavano usando terapie anti-TNF entro un mese dalla vaccinazione e durante questo lasso di tempo non sono stati segnalati casi di HZ. Alcuni studi suggeriscono un rischio elevato di HZ nei pazienti affetti da AR che utilizzano terapie anti-TNF, sebbene i casi di HZ riportati all'interno di queste coorti di utilizzatori di anti-TNF non mostrino una maggiore disseminazione o complicanze, suggerendo che la terapia anti-TNF potrebbe non aumentare necessariamente la probabilità di disseminazione di VZV in tali pazienti. Teoricamente, tuttavia, con la sottoregolazione delle vie dell'interferone-gamma associate al blocco del TNF, in tali pazienti ci si potrebbe aspettare un aumento del rischio di HZ. Infine, i limitati dati testa a testa raccolti fino ad oggi suggeriscono che abatacept potrebbe comportare un minor rischio di HZ e altre infezioni opportunistiche rispetto alla terapia anti-TNF. Dato l'uso diffuso di anti-TNF e di altre terapie biologiche come abatacept, molti pazienti affetti da artrite reumatoide e reumatologi non sono disposti a interrompere la terapia biologica per ricevere Zostavax. Ciò rappresenta un'occasione persa per quanto riguarda la prevenzione dell'HZ. Chiaramente, dato l'elevato rischio di HZ nella popolazione AR, sarebbe estremamente vantaggioso valutare in modo prospettico la sicurezza e l'efficacia di questo vaccino nei pazienti che utilizzano la terapia biologica.

Un ulteriore vaccino non vivo, il vaccino ricombinante adiuvato con glicoproteina E (gE) contro l'herpes zoster (HZ) (vaccino contro lo zoster ricombinante; RZV; Shingrix®), è stato recentemente approvato per adulti sani immunocompetenti >50 anni dal comitato consultivo per l'immunizzazione Pratiche (ACIP). Negli studi registrativi condotti su individui sani, il vaccino è risultato efficace per oltre il 90% in tutti i gruppi di età studiati (>50 anni) con una bassa incidenza di eventi avversi gravi. Tuttavia, il vaccino ha mostrato un alto grado di reattogenicità con il 15,6% degli individui affetti da reazioni sistemiche di grado 3 o superiore. Mentre queste reazioni erano autolimitanti e si risolvevano tipicamente entro diversi giorni, i pazienti con malattie infiammatorie immuno-mediate attive (ad es. RA) non sono stati inclusi in questi studi. Si teme che, data la potenza dell'adiuvante AS01B in RZV e la sua successiva reattogenicità, la vaccinazione con RZV possa provocare riacutizzazioni di malattie infiammatorie sottostanti. Inoltre, non è chiaro in che modo la terapia biologica influenzi l'immunogenicità o la reattogenicità di questo vaccino, ed è possibile che l'efficacia di questo vaccino non sia così elevata nelle popolazioni immunosoppresse. Dato che RZV è un vaccino non vivo, teoricamente ha un vantaggio rispetto al vaccino vivo dell'herpes zoster attualmente utilizzato in cui è controindicato somministrarlo ai pazienti che utilizzano la terapia biologica. Tuttavia, prima che tale uso sia raccomandato, il vaccino deve essere valutato in tali popolazioni.