Immunogenność i bezpieczeństwo szczepionek Zostavax® i Shingrix® u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów stosujących abatacept (BMS-188667)

Niedawno opracowano i zatwierdzono szczepionkę zawierającą żywe atenuowane szczepionki (Zostavax®, Merck) zapobiegającą półpaścowi (HZ) i zatwierdzoną do stosowania u osób w wieku 50 lat lub starszych, niezależnie od wcześniejszego przebycia półpaśca lub ospy wietrznej. W kluczowym badaniu z udziałem 38 456 starszych osób dorosłych, prowadzonym przez dr Michaela Oxmana (współbadacza w macierzystym badaniu VERVE i tym pilotażowym badaniu cząstkowym dotyczącym immunogenności), szczepionka zmniejszyła częstość występowania półpaśca półpaścowego i neuralgii popółpaścowej (PHN) o > 50% .

Wytyczne American Council on Immunization Practices (ACIP), oparte w dużej mierze na opiniach ekspertów (ze względu na brak danych), zalecają, aby pacjenci stosujący metotreksat lub niskie lub umiarkowane dawki kortykosteroidów (do 20 mg/dobę prednizonu) mogli otrzymać to szczepienie bezpiecznie. Jednak teoretyczne obawy dotyczące bezpieczeństwa stosowania żywych szczepionek u pacjentów stosujących terapie biologiczne zaowocowały rekomendacją ACIP, że szczepionka jest przeciwwskazana u pacjentów otrzymujących takie leki. Podobnie, biorąc pod uwagę brak danych, American College of Rheumatology (ACR) zatwierdziło to przeciwwskazanie w zaktualizowanych zaleceniach ACR z 2012 r. dotyczących stosowania biologicznych i niebiologicznych leków przeciwreumatycznych modyfikujących przebieg choroby (DMARD) u pacjentów z RZS (prowadzonych przez członków zespół projektowy dla tej aplikacji).

Obecnie nie wiadomo, czy pacjenci z RZS stosujący leki biologiczne mogą bezpiecznie otrzymać te szczepionki. Pomimo wykazanej skuteczności i bezpieczeństwa szczepionki półpaśca obserwowanej u pacjentów bez RZS, nie ma prospektywnych danych krytycznie oceniających skuteczność lub bezpieczeństwo szczepienia przeciw półpaścowi u pacjentów z RZS. Szczepionki półpaśca nie podano pacjentom z obniżoną odpornością w dużym badaniu dotyczącym zapobiegania półpaścowi (SPS); Wykluczono pacjentów z RZS i inne osoby otrzymujące leki biologiczne i immunosupresyjne, w tym glukokortykoidy i DMARD. Jednak to badanie wykazało bezpieczeństwo szczepionki nawet dla osób w bardzo podeszłym wieku, w tym osób starszych niż 70 lat i z niewielkimi dowodami na pozostałą odporność komórkową (CMI) specyficzną dla VZV. Co więcej, szczepionka zawierająca żywe wirusy ospy wietrznej została bezpiecznie podana dzieciom zakażonym wirusem HIV. Niedawno badacze wykorzystali administracyjne bazy danych krajowej organizacji opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych (Aetna) do przeprowadzenia badania obserwacyjnego mającego na celu zbadanie stosowania szczepionki Zostavax u pacjentów z RZS i innymi chorobami reumatycznymi (np. spondyloartropatie). Spośród łącznie 19 326 pacjentów z RZS w wieku powyżej 50 lat tylko 206 (1%) otrzymało szczepionkę przeciwko półpaścowi, co sugeruje, że klinicyści mogą czuć się niekomfortowo stosując szczepionkę u pacjentów z RZS. Ponadto około 60 zaszczepionych pacjentów stosowało terapie anty-TNF w ciągu jednego miesiąca od szczepienia i nie zgłoszono żadnego przypadku półpaśca w tym przedziale czasowym. Niektóre badania sugerują zwiększone ryzyko półpaśca u pacjentów z RZS stosujących terapie anty-TNF, chociaż przypadki półpaśca zgłaszane w tych kohortach pacjentów stosujących anty-TNF nie wykazują zwiększonego rozsiewu ani powikłań, co sugeruje, że terapia anty-TNF niekoniecznie musi zwiększać prawdopodobieństwo rozsiewu VZV u takich pacjentów. Teoretycznie jednak, wraz z obniżeniem aktywności szlaków interferonu-gamma związanym z blokadą TNF, można spodziewać się zwiększonego ryzyka półpaśca u takich pacjentów. Wreszcie, ograniczone bezpośrednie dane zebrane do tej pory sugerują, że abatacept może wiązać się z mniejszym ryzykiem półpaśca i innych zakażeń oportunistycznych niż terapia anty-TNF. Biorąc pod uwagę powszechne stosowanie leków anty-TNF i innych terapii biologicznych, takich jak abatacept, wielu pacjentów z RZS i reumatologów nie chce przerywać terapii biologicznej, aby otrzymać Zostavax. Stanowi to straconą szansę w zakresie profilaktyki półpaśca. Oczywiście, biorąc pod uwagę wysokie ryzyko półpaśca w populacji RZS, prospektywna ocena bezpieczeństwa i skuteczności tej szczepionki u pacjentów stosujących terapię biologiczną byłaby wysoce korzystna.

Dodatkowa nieżywa szczepionka, adiuwantowa rekombinowana glikoproteina E (gE) szczepionka przeciwko półpaścowi (HZ) (rekombinowana szczepionka półpaśca; RZV; Shingrix®), została niedawno zatwierdzona przez Komitet Doradczy ds. Praktyki (ACIP). W kluczowych badaniach z udziałem zdrowych osób szczepionka była skuteczna w ponad 90% we wszystkich badanych grupach wiekowych (>50 lat) przy niskiej częstości występowania poważnych działań niepożądanych. Jednak szczepionka wykazywała wysoki stopień reaktogenności, przy czym u 15,6% osób wystąpiły reakcje ogólnoustrojowe stopnia 3 lub wyższego. Chociaż reakcje te ustępowały samoistnie i zazwyczaj ustępowały w ciągu kilku dni, pacjenci z aktywnymi chorobami zapalnymi o podłożu immunologicznym (np. RZS) nie zostały uwzględnione w tych badaniach. Istnieje obawa, że ​​biorąc pod uwagę moc adiuwanta AS01B w RZV i jego późniejszą reaktogenność, szczepienie RZV może spowodować zaostrzenie podstawowych chorób zapalnych. Ponadto nie jest jasne, w jaki sposób terapia biologiczna wpływa na immunogenność lub reaktogenność tej szczepionki i możliwe jest, że skuteczność tej szczepionki nie będzie tak wysoka w populacjach z obniżoną odpornością. Biorąc pod uwagę, że RZV jest szczepionką nieżywą, teoretycznie ma przewagę nad obecnie stosowaną żywą szczepionką półpaśca, w której podawanie jej pacjentom stosującym terapię biologiczną jest przeciwwskazane. Jednak przed zaleceniem takiego zastosowania szczepionka powinna zostać oceniona w takich populacjach.