Immunogeniciteten og sikkerheden af ​​Zostavax® og Shingrix® hos patienter med reumatoid arthritis, der bruger Abatacept (BMS-188667)

For nylig er en levende svækket vaccine (Zostavax®, Merck) til forebyggelse af herpes zoster (HZ) blevet udviklet og godkendt til brug blandt personer i alderen 50 år eller ældre, uanset tidligere HZ eller skoldkopper. I et pivotalt studie af 38.456 ældre voksne ledet af Dr. Michael Oxman (en co-investigator i det overordnede VERVE forsøg og dette immunogenicitet pilot sub-studie), reducerede vaccinen forekomsten af ​​HZ og postherpetisk neuralgi (PHN) med > 50 % .

Retningslinjer fra American Council on Immunization Practices (ACIP), der i vid udstrækning er baseret på ekspertudtalelser (på grund af mangel på data), anbefaler, at patienter, der bruger methotrexat eller lave til moderate doser af kortikosteroider (op til 20 mg/dag prednison) kan modtage denne vaccination sikkert. Teoretiske betænkeligheder med hensyn til sikkerheden ved brug af levende vaccine hos patienter, der bruger biologiske terapier, har imidlertid resulteret i en ACIP-anbefaling om, at vaccinen er kontraindiceret hos patienter, der får sådanne lægemidler. På samme måde, på grund af mangel på data, godkendte American College of Rheumatology (ACR) denne kontraindikation i de opdaterede ACR 2012-anbefalinger for brug af biologisk og ikke-biologisk sygdomsmodificerende anti-rheumatic drug (DMARD) hos RA-patienter (ledet af medlemmer af projektteam for denne aktuelle ansøgning).

I øjeblikket er det uvist, om RA-patienter, der bruger biologiske lægemidler, sikkert kan modtage disse vacciner. På trods af den påviste effektivitet og sikkerhed af zoster-vaccinen observeret hos ikke-RA-patienter, er der ingen prospektive data, der kritisk undersøger effektiviteten eller sikkerheden af ​​HZ-vaccination hos RA-patienter. Zoster-vaccinen blev ikke givet til immunsupprimerede patienter i det store Helvedesildsforebyggelsesstudie (SPS); RA-patienter og andre, der fik biologiske lægemidler og immunsuppressive midler, inklusive glukokortikoider og DMARD'er, blev udelukket. Dette forsøg viste dog, at vaccinen er sikker, selv for meget ældre individer, inklusive dem, der er ældre end 70 år og med få tegn på tilbageværende VZV-specifik cellemedieret immunitet (CMI). Desuden er levende skoldkoppevaccine blevet givet sikkert til børn med HIV-infektion. For nylig brugte efterforskerne de administrative databaser fra en national amerikansk sundhedsorganisation (Aetna) til at udføre en observationsundersøgelse for at undersøge Zostavax-brug hos patienter med RA og andre gigtsygdomme (f.eks. spondyloarthropatier). Blandt i alt 19.326 RA-patienter over 50 år fik kun 206 (1%) zoster-vaccine, hvilket tyder på, at klinikere kan være utilpas med at bruge vaccinen hos RA-patienter. Derudover brugte ca. 60 vaccinerede patienter anti-TNF-terapier inden for en måned efter vaccination, og der blev ikke rapporteret nogen tilfælde af HZ i denne tidsramme. Nogle undersøgelser tyder på en forhøjet risiko for HZ hos RA-patienter, der bruger anti-TNF-terapier, selvom HZ-tilfælde rapporteret inden for disse kohorter af anti-TNF-brugere ikke viser øget spredning eller komplikationer, hvilket tyder på, at anti-TNF-terapi ikke nødvendigvis øger sandsynligheden for VZV-spredning hos sådanne patienter. Teoretisk set kan der dog forventes en øget risiko for HZ med nedregulering af interferon-gamma-veje forbundet med TNF-blokade hos sådanne patienter. Endelig tyder begrænsede head-to-head data indsamlet til dato, at abatacept kan have mindre risiko for HZ og andre opportunistiske infektioner end anti-TNF-terapi. På grund af den udbredte brug af anti-TNF og andre biologiske behandlinger som abatacept, er mange RA-patienter og reumatologer uvillige til at stoppe biologisk behandling for at modtage Zostavax. Dette repræsenterer en forpasset mulighed med hensyn til HZ-forebyggelse. I betragtning af den høje risiko for HZ i RA-populationen vil det klart være yderst fordelagtigt at prospektivt evaluere sikkerheden og effektiviteten af ​​denne vaccine hos patienter, der anvender biologisk terapi.

En yderligere ikke-levende vaccine, den adjuverede rekombinante glycoprotein E (gE) herpes zoster (HZ) vaccine (rekombinant zoster vaccine; RZV; Shingrix®), er for nylig blevet godkendt til raske immunkompetente voksne >50 år gamle af den rådgivende komité for immunisering Praksis (ACIP). I pivotale forsøg blandt raske personer var vaccinen mere end 90 % effektiv i alle undersøgte aldersgrupper (>50 år) med en lav forekomst af alvorlige bivirkninger. Vaccinen udviste dog en høj grad af reaktogenicitet, hvor 15,6 % af individerne led af grad 3 eller højere systemiske reaktioner. Mens disse reaktioner var selvbegrænsende og typisk forsvandt inden for flere dage, var patienter med aktive immunmedierede inflammatoriske sygdomme (f. RA) var ikke inkluderet i disse forsøg. Der er bekymring for, at i betragtning af styrken af ​​AS01B-adjuvansen i RZV og dets efterfølgende reaktogenicitet, kan vaccination med RZV resultere i opblussen af ​​underliggende inflammatoriske sygdomme. Det er endvidere uklart, hvordan biologisk terapi påvirker immunogeniciteten eller reaktogeniciteten af ​​denne vaccine, og det er muligt, at effektiviteten af ​​denne vaccine ikke vil være så høj i immunsupprimerede populationer. Da RZV er en ikke-levende vaccine, har den teoretisk fordel i forhold til den aktuelt anvendte levende helvedesildsvaccine, hvori den er kontraindiceret til patienter, der bruger biologisk terapi. Før en sådan brug anbefales, bør vaccinen dog evalueres i sådanne populationer.