Die Immunogenität und Sicherheit von Zostavax® und Shingrix® bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, die Abatacept verwenden (BMS-188667)

Kürzlich wurde ein attenuierter Lebendimpfstoff (Zostavax®, Merck) zur Vorbeugung von Herpes zoster (HZ) entwickelt und zur Anwendung bei Personen im Alter von 50 Jahren oder älter zugelassen, unabhängig von einer früheren HZ- oder Windpocken-Vorgeschichte. In einer zulassungsrelevanten Studie mit 38.456 älteren Erwachsenen unter der Leitung von Dr. Michael Oxman (einem Mitprüfer in der übergeordneten VERVE-Studie und dieser Pilotunterstudie zur Immunogenität) reduzierte der Impfstoff die Inzidenz von HZ und postzosterischer Neuralgie (PHN) um > 50 % .

Richtlinien des American Council on Immunization Practices (ACIP), die weitgehend auf Expertenmeinungen beruhen (aufgrund des Fehlens von Daten), empfehlen, dass Patienten, die Methotrexat oder niedrige bis mäßige Dosen von Kortikosteroiden (bis zu 20 mg/Tag Prednison) anwenden, diese Impfung erhalten können sicher. Theoretische Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der Verwendung von Lebendimpfstoffen bei Patienten, die biologische Therapien anwenden, haben jedoch zu einer ACIP-Empfehlung geführt, dass der Impfstoff bei Patienten, die solche Medikamente erhalten, kontraindiziert ist. In ähnlicher Weise bestätigte das American College of Rheumatology (ACR) angesichts fehlender Daten diese Kontraindikation in den aktualisierten ACR-Empfehlungen von 2012 für die Verwendung von biologischen und nicht-biologischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (DMARD) bei RA-Patienten (unter der Leitung von Mitgliedern der Projektteam für diese vorliegende Anwendung).

Derzeit ist nicht bekannt, ob RA-Patienten, die Biologika verwenden, diese Impfstoffe sicher erhalten können. Trotz der nachgewiesenen Wirksamkeit und Sicherheit des Zoster-Impfstoffs bei Nicht-RA-Patienten gibt es keine prospektiven Daten, die die Wirksamkeit oder Sicherheit der HZ-Impfung bei RA-Patienten kritisch untersuchen. Der Zoster-Impfstoff wurde immunsupprimierten Patienten in der großen Gürtelrose-Präventionsstudie (SPS) nicht verabreicht; RA-Patienten und andere, die Biologika und Immunsuppressiva, einschließlich Glukokortikoide und DMARDs, erhielten, wurden ausgeschlossen. Diese Studie zeigte jedoch die Sicherheit des Impfstoffs selbst für sehr alte Personen, einschließlich Personen über 70 Jahre, und mit wenig Hinweis auf eine verbleibende VZV-spezifische zellvermittelte Immunität (CMI). Darüber hinaus wurde Kindern mit einer HIV-Infektion ein Varizellen-Lebendimpfstoff sicher verabreicht. Kürzlich nutzten die Forscher die administrativen Datenbanken einer nationalen US-Gesundheitsorganisation (Aetna), um eine Beobachtungsstudie zur Untersuchung der Anwendung von Zostavax bei Patienten mit RA und anderen rheumatischen Erkrankungen (z. Spondylarthropathien). Von insgesamt 19.326 RA-Patienten, die älter als 50 Jahre waren, erhielten nur 206 (1 %) einen Zoster-Impfstoff, was darauf hindeutet, dass Ärzte die Anwendung des Impfstoffs bei RA-Patienten möglicherweise als unangenehm empfinden. Darüber hinaus wandten ungefähr 60 geimpfte Patienten innerhalb eines Monats nach der Impfung Anti-TNF-Therapien an, und während dieses Zeitraums wurden keine Fälle von HZ gemeldet. Einige Studien deuten auf ein erhöhtes HZ-Risiko bei RA-Patienten hin, die Anti-TNF-Therapien anwenden, obwohl HZ-Fälle, die in diesen Kohorten von Anti-TNF-Anwendern berichtet wurden, keine erhöhte Verbreitung oder Komplikationen zeigen, was darauf hindeutet, dass eine Anti-TNF-Therapie nicht unbedingt die Wahrscheinlichkeit erhöht VZV-Verbreitung bei solchen Patienten. Theoretisch könnte jedoch bei solchen Patienten mit einer Herunterregulierung der Interferon-Gamma-Signalwege in Verbindung mit einer TNF-Blockade ein erhöhtes HZ-Risiko erwartet werden. Schließlich deuten begrenzte, bisher gesammelte direkte Daten darauf hin, dass Abatacept möglicherweise ein geringeres Risiko für HZ und andere opportunistische Infektionen birgt als eine Anti-TNF-Therapie. Angesichts der weit verbreiteten Anwendung von Anti-TNF und anderen biologischen Therapien wie Abatacept sind viele RA-Patienten und Rheumatologen nicht bereit, die biologische Therapie abzubrechen, um Zostavax zu erhalten. Dies stellt eine verpasste Chance im Hinblick auf die HZ-Prävention dar. Angesichts des hohen HZ-Risikos in der RA-Population wäre es eindeutig sehr vorteilhaft, die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Impfstoffs bei Patienten, die eine biologische Therapie anwenden, prospektiv zu bewerten.

Ein weiterer Nicht-Lebendimpfstoff, der adjuvantierte rekombinante Glykoprotein-E (gE)-Herpes-Zoster (HZ)-Impfstoff (rekombinanter Zoster-Impfstoff; RZV; Shingrix®), wurde kürzlich vom Beratenden Ausschuss für Immunisierung für gesunde immunkompetente Erwachsene > 50 Jahre zugelassen Praktiken (ACIP). In zulassungsrelevanten Studien mit gesunden Personen war der Impfstoff in allen untersuchten Altersgruppen (> 50 Jahre) zu mehr als 90 % wirksam, mit einer geringen Inzidenz schwerwiegender unerwünschter Ereignisse. Der Impfstoff zeigte jedoch ein hohes Maß an Reaktogenität, wobei 15,6 % der Personen an systemischen Reaktionen Grad 3 oder höher litten. Während diese Reaktionen selbstlimitierend waren und typischerweise innerhalb weniger Tage abklangen, können Patienten mit aktiven immunvermittelten entzündlichen Erkrankungen (z. RA) wurden in diesen Studien nicht eingeschlossen. Angesichts der Wirksamkeit des AS01B-Adjuvans bei RZV und seiner daraus resultierenden Reaktogenität besteht die Sorge, dass eine Impfung mit RZV zu Schüben zugrunde liegender entzündlicher Erkrankungen führen könnte. Darüber hinaus ist unklar, wie die biologische Therapie die Immunogenität oder Reaktogenität dieses Impfstoffs beeinflusst, und es ist möglich, dass die Wirksamkeit dieses Impfstoffs bei immunsupprimierten Populationen nicht so hoch ist. Da es sich bei RZV um einen Nicht-Lebendimpfstoff handelt, hat er theoretisch einen Vorteil gegenüber dem derzeit verwendeten Lebendimpfstoff gegen Gürtelrose, bei dem die Verabreichung an Patienten, die eine biologische Therapie anwenden, kontraindiziert ist. Bevor jedoch eine solche Anwendung empfohlen wird, sollte der Impfstoff in solchen Populationen evaluiert werden.