Immunogenisiteten og sikkerheten til Zostavax® og Shingrix® hos pasienter med revmatoid artritt som bruker Abatacept (BMS-188667)

Nylig har en levende svekket vaksine (Zostavax®, Merck) for å forhindre herpes zoster (HZ) blitt utviklet og godkjent for bruk blant individer i alderen 50 år eller eldre, uavhengig av tidligere HZ eller varicella historie. I en sentral studie av 38 456 eldre voksne ledet av Dr. Michael Oxman (en medetterforsker i den overordnede VERVE-studien og denne immunogenisitetspilotunderstudien), reduserte vaksinen forekomsten av HZ og postherpetisk nevralgi (PHN) med > 50 % .

Retningslinjer fra American Council on Immunization Practices (ACIP), hovedsakelig basert på ekspertuttalelser (gitt fravær av data), anbefaler at pasienter som bruker metotreksat eller lave til moderate doser kortikosteroider (opptil 20 mg/dag prednison) kan få denne vaksinasjonen trygt. Imidlertid har teoretiske bekymringer angående sikkerheten ved bruk av levende vaksine hos pasienter som bruker biologiske terapier resultert i en ACIP-anbefaling om at vaksinen er kontraindisert hos pasienter som får slike medisiner. På samme måte, gitt mangel på data, godkjente American College of Rheumatology (ACR) denne kontraindikasjonen i de oppdaterte ACR 2012-anbefalingene for bruk av biologiske og ikke-biologiske sykdomsmodifiserende antireumatiske legemidler (DMARD) hos RA-pasienter (ledet av medlemmer av prosjektteam for denne foreliggende søknaden).

Foreløpig er det ukjent om RA-pasienter som bruker biologiske legemidler trygt kan motta disse vaksinene. Til tross for den påviste effekten og sikkerheten til zostervaksinen som er observert hos pasienter som ikke har RA, er det ingen prospektive data som kritisk undersøker effekten eller sikkerheten til HZ-vaksinasjon hos RA-pasienter. Zostervaksinen ble ikke gitt til immunsupprimerte pasienter i den store helvetesildforebyggingsstudien (SPS); RA-pasienter og andre som fikk biologiske legemidler og immunsuppressive midler inkludert glukokortikoider og DMARDs ble ekskludert. Imidlertid viste denne studien sikkerheten til vaksinen selv for svært eldre individer inkludert de eldre enn 70 år og med lite bevis for gjenværende VZV-spesifikk cellemediert immunitet (CMI). Videre er levende varicella-vaksine blitt gitt trygt til barn med HIV-infeksjon. Nylig brukte etterforskerne de administrative databasene til en nasjonal amerikansk helseorganisasjon (Aetna) for å gjennomføre en observasjonsstudie for å undersøke bruk av Zostavax hos pasienter med RA og andre revmatiske sykdommer (f. spondyloartropatier). Blant totalt 19 326 RA-pasienter over 50 år, fikk bare 206 (1 %) zostervaksine, noe som tyder på at klinikere kan være ukomfortable med å bruke vaksinen hos RA-pasienter. I tillegg brukte omtrent 60 vaksinerte pasienter anti-TNF-terapier innen én måned etter vaksinasjon, og ingen tilfeller av HZ ble rapportert i løpet av denne tidsrammen. Noen studier tyder på en forhøyet risiko for HZ hos RA-pasienter som bruker anti-TNF-behandlinger, selv om HZ-tilfeller rapportert i disse gruppene av anti-TNF-brukere ikke viser økt spredning eller komplikasjoner, noe som tyder på at anti-TNF-behandling ikke nødvendigvis øker sannsynligheten for VZV-spredning hos slike pasienter. Teoretisk, men med nedregulering av interferon-gamma-veier assosiert med TNF-blokkering, kan en økt risiko for HZ forventes hos slike pasienter. Til slutt antyder begrensede head-to-head data samlet inn til dags dato at abatacept kan ha mindre risiko for HZ og andre opportunistiske infeksjoner enn anti-TNF-terapi. Gitt den utbredte bruken av anti-TNF og andre biologiske terapier som abatacept, er mange RA-pasienter og revmatologer uvillige til å stoppe biologisk terapi for å motta Zostavax. Dette representerer en tapt mulighet med hensyn til HZ-forebygging. Gitt den høye risikoen for HZ i RA-populasjonen, vil det åpenbart være svært fordelaktig å prospektivt evaluere sikkerheten og effekten av denne vaksinen hos pasienter som bruker biologisk terapi.

En ekstra ikke-levende vaksine, adjuvant rekombinant glykoprotein E (gE) herpes zoster (HZ) vaksine (rekombinant zoster vaksine; RZV; Shingrix®), har nylig blitt godkjent for friske immunkompetente voksne >50 år gamle av Advisory Committee on Immunization Praksis (ACIP). I pivotale studier blant friske individer var vaksinen mer enn 90 % effektiv i alle studerte aldersgrupper (>50 år) med lav forekomst av alvorlige bivirkninger. Vaksinen viste imidlertid en høy grad av reaktogenisitet med 15,6 % av individene som led av grad 3 eller høyere systemiske reaksjoner. Mens disse reaksjonene var selvbegrensede og vanligvis forsvant i løpet av flere dager, var pasienter med aktive immunmedierte inflammatoriske sykdommer (f. RA) ble ikke inkludert i disse forsøkene. Det er bekymring for at gitt styrken til AS01B-adjuvansen i RZV og dens påfølgende reaktogenisitet, kan vaksinasjon med RZV resultere i oppblussing av underliggende inflammatoriske sykdommer. Videre er det uklart hvordan biologisk terapi påvirker immunogenisiteten eller reaktogenisiteten til denne vaksinen, og det er mulig at effekten av denne vaksinen ikke vil være like høy i immunsupprimerte populasjoner. Gitt at RZV er en ikke-levende vaksine, har den teoretisk fordel i forhold til den nåværende brukte vaksine mot levende helvetesild der den er kontraindisert å gi til pasienter som bruker biologisk terapi. Før slik bruk anbefales, bør imidlertid vaksinen vurderes i slike populasjoner.