De immunogeniciteit en veiligheid van Zostavax® en Shingrix® bij patiënten met reumatoïde artritis die Abatacept gebruiken (BMS-188667)

Onlangs is een levend verzwakt vaccin (Zostavax®, Merck) ter voorkoming van herpes zoster (HZ) ontwikkeld en goedgekeurd voor gebruik bij personen van 50 jaar of ouder, ongeacht eerdere HZ- of varicella-geschiedenis. In een centrale studie onder 38.456 oudere volwassenen onder leiding van Dr. Michael Oxman (een mede-onderzoeker in de parent-VERVE-studie en deze immunogeniciteitspilot-substudie), verminderde het vaccin de incidentie van herpes zoster en postherpetische neuralgie (PHN) met >50% .

Richtlijnen van de American Council on Immunization Practices (ACIP), grotendeels gebaseerd op de mening van deskundigen (gezien het ontbreken van gegevens), bevelen aan dat patiënten die methotrexaat of lage tot matige doses corticosteroïden gebruiken (tot 20 mg/dag prednison) deze vaccinatie kunnen krijgen veilig. Theoretische zorgen over de veiligheid van het gebruik van levend vaccin bij patiënten die biologische therapieën gebruiken, hebben echter geresulteerd in een ACIP-aanbeveling dat het vaccin gecontra-indiceerd is bij patiënten die dergelijke medicijnen krijgen. Evenzo onderschreef het American College of Rheumatology (ACR) bij gebrek aan gegevens deze contra-indicatie in de bijgewerkte ACR-aanbevelingen uit 2012 voor het gebruik van biologische en niet-biologische disease modifying anti-rheumatic drug (DMARD) bij RA-patiënten (onder leiding van leden van de projectteam voor deze aanvraag).

Momenteel is het niet bekend of RA-patiënten die biologische geneesmiddelen gebruiken, deze vaccins veilig kunnen krijgen. Ondanks de aangetoonde werkzaamheid en veiligheid van het zoster-vaccin waargenomen bij niet-RA-patiënten, zijn er geen prospectieve gegevens die de werkzaamheid of veiligheid van HZ-vaccinatie bij RA-patiënten kritisch onderzoeken. Het zoster-vaccin werd niet gegeven aan patiënten met immunosuppressie in de grote Shingles Prevention Study (SPS); RA-patiënten en anderen die biologische geneesmiddelen en immunosuppressiva kregen, waaronder glucocorticoïden en DMARD's, werden uitgesloten. Deze studie toonde echter de veiligheid van het vaccin aan, zelfs voor zeer bejaarde personen, waaronder personen ouder dan 70 jaar en met weinig bewijs van resterende VZV-specifieke celgemedieerde immuniteit (CMI). Bovendien is levend varicellavaccin veilig gegeven aan kinderen met een HIV-infectie. Onlangs hebben de onderzoekers de administratieve databases van een nationale Amerikaanse gezondheidszorgorganisatie (Aetna) gebruikt om een ​​observationeel onderzoek uit te voeren naar het gebruik van Zostavax bij patiënten met RA en andere reumatische aandoeningen (bijv. spondyloarthropathieën). Van de in totaal 19.326 RA-patiënten ouder dan 50 jaar kregen slechts 206 (1%) het zoster-vaccin, wat suggereert dat clinici zich ongemakkelijk kunnen voelen bij het gebruik van het vaccin bij RA-patiënten. Bovendien gebruikten ongeveer 60 gevaccineerde patiënten anti-TNF-therapieën binnen een maand na vaccinatie, en gedurende deze periode werden geen gevallen van HZ gemeld. Sommige onderzoeken wijzen op een verhoogd risico op HZ bij RA-patiënten die anti-TNF-therapieën gebruiken, hoewel HZ-gevallen die binnen deze cohorten van anti-TNF-gebruikers zijn gemeld geen verhoogde verspreiding of complicaties vertonen, wat suggereert dat anti-TNF-therapie niet noodzakelijkerwijs de kans op VZV-verspreiding bij dergelijke patiënten. Theoretisch echter, met downregulatie van interferon-gamma-routes geassocieerd met TNF-blokkade, zou bij dergelijke patiënten een verhoogd risico op HZ kunnen worden verwacht. Ten slotte suggereren beperkte onderlinge gegevens die tot nu toe zijn verzameld, dat abatacept mogelijk minder risico op HZ en andere opportunistische infecties met zich meebrengt dan anti-TNF-therapie. Gezien het wijdverbreide gebruik van anti-TNF en andere biologische therapieën zoals abatacept, zijn veel RA-patiënten en reumatologen niet bereid om biologische therapie te stoppen om Zostavax te krijgen. Dit is een gemiste kans op het gebied van HZ-preventie. Gezien het hoge risico op HZ in de RA-populatie, zou het duidelijk zeer nuttig zijn om de veiligheid en werkzaamheid van dit vaccin prospectief te evalueren bij patiënten die biologische therapie gebruiken.

Een aanvullend niet-levend vaccin, het geadjuveerde recombinant glycoproteïne E (gE) herpes zoster (HZ) vaccin (recombinant zoster vaccin; RZV; Shingrix®), is onlangs goedgekeurd voor gezonde immunocompetente volwassenen >50 jaar oud door het Raadgevend Comité voor Immunisatie Praktijken (ACIP). In cruciale onderzoeken bij gezonde personen was het vaccin meer dan 90% effectief in alle bestudeerde leeftijdsgroepen (>50 jaar) met een lage incidentie van ernstige bijwerkingen. Het vaccin vertoonde echter een hoge mate van reactogeniciteit: 15,6% van de personen leed aan systemische reacties van graad 3 of hoger. Hoewel deze reacties zelfbeperkt waren en doorgaans binnen enkele dagen verdwenen, kunnen patiënten met actieve immuungemedieerde ontstekingsziekten (bijv. RA) werden niet opgenomen in deze studies. Er bestaat bezorgdheid dat, gezien de potentie van het AS01B-adjuvans in RZV en de daaropvolgende reactogeniciteit, vaccinatie met RZV zou kunnen leiden tot uitbarstingen van onderliggende ontstekingsziekten. Verder is het onduidelijk hoe biologische therapie de immunogeniciteit of reactogeniciteit van dit vaccin beïnvloedt, en het is mogelijk dat de werkzaamheid van dit vaccin niet zo hoog zal zijn bij populaties met immunosuppressie. Aangezien RZV een niet-levend vaccin is, heeft het theoretisch voordeel ten opzichte van het momenteel gebruikte levende gordelroosvaccin, waarbij het gecontra-indiceerd is om te geven aan patiënten die biologische therapie gebruiken. Voordat dergelijk gebruik echter wordt aanbevolen, moet het vaccin bij dergelijke populaties worden geëvalueerd.