Immunogeniciteten och säkerheten hos Zostavax® och Shingrix® hos patienter med reumatoid artrit som använder Abatacept (BMS-188667)

Nyligen har ett levande försvagat vaccin (Zostavax®, Merck) för att förhindra herpes zoster (HZ) utvecklats och godkänts för användning bland individer som är 50 år eller äldre, oavsett tidigare HZ eller varicellahistoria. I en pivotal studie av 38 456 äldre vuxna under ledning av Dr. Michael Oxman (en medutredare i den överordnade VERVE-studien och denna immunogenicitets-pilotstudie), minskade vaccinet förekomsten av HZ och postherpetisk neuralgi (PHN) med > 50 % .

Riktlinjer från American Council on Immunization Practices (ACIP), baserade till stor del på expertutlåtanden (med tanke på avsaknad av data), rekommenderar att patienter som använder metotrexat eller låga till måttliga doser av kortikosteroider (upp till 20 mg/dag prednison) kan få denna vaccination säkert. Teoretiska farhågor om säkerheten vid användning av levande vaccin hos patienter som använder biologiska terapier har dock resulterat i en ACIP-rekommendation att vaccinet är kontraindicerat för patienter som får sådana läkemedel. På samma sätt, med tanke på brist på data, godkände American College of Rheumatology (ACR) denna kontraindikation i de uppdaterade ACR 2012-rekommendationerna för användning av biologiska och icke-biologiska sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARD) hos RA-patienter (ledda av medlemmar i projektgrupp för denna aktuella ansökan).

För närvarande är det okänt om RA-patienter som använder biologiska läkemedel säkert kan få dessa vacciner. Trots den påvisade effekten och säkerheten för zostervaccinet som observerats hos patienter som inte har RA, finns det inga prospektiva data som kritiskt undersöker effektiviteten eller säkerheten av HZ-vaccination hos RA-patienter. Zostervaccinet gavs inte till immunsupprimerade patienter i den stora bältrospreventionsstudien (SPS); RA-patienter och andra som fick biologiska läkemedel och immunsuppressiva medel inklusive glukokortikoider och DMARD exkluderades. Denna studie visade dock att vaccinet är säkert även för mycket äldre individer inklusive de äldre än 70 år och med få tecken på kvarvarande VZV-specifik cellmedierad immunitet (CMI). Dessutom har levande varicellavaccin getts säkert till barn med HIV-infektion. Nyligen använde utredarna de administrativa databaserna från en nationell amerikansk sjukvårdsorganisation (Aetna) för att genomföra en observationsstudie för att undersöka användningen av Zostavax hos patienter med RA och andra reumatiska sjukdomar (t. spondyloartropatier). Bland totalt 19 326 RA-patienter äldre än 50 år fick endast 206 (1%) zostervaccin, vilket tyder på att läkare kan vara obekväma med att använda vaccinet hos RA-patienter. Dessutom använde cirka 60 vaccinerade patienter anti-TNF-terapier inom en månad efter vaccination, och inga fall av HZ rapporterades under denna tidsram. Vissa studier tyder på en förhöjd risk för HZ hos RA-patienter som använder anti-TNF-terapier, även om HZ-fall som rapporterats inom dessa kohorter av anti-TNF-användare inte visar ökad spridning eller komplikationer, vilket tyder på att anti-TNF-terapi inte nödvändigtvis ökar sannolikheten för VZV-spridning hos sådana patienter. Teoretiskt kan dock, med nedreglering av interferon-gamma-vägar associerade med TNF-blockad, en ökad risk för HZ förväntas hos sådana patienter. Slutligen, begränsade head-to-head data som hittills samlats in tyder på att abatacept kan medföra mindre risk för HZ och andra opportunistiska infektioner än anti-TNF-terapi. Med tanke på den utbredda användningen av anti-TNF och andra biologiska terapier som abatacept, är många RA-patienter och reumatologer ovilliga att sluta med biologisk terapi för att få Zostavax. Detta representerar ett missat tillfälle när det gäller förebyggande av HZ. Givet den höga risken för HZ i RA-populationen skulle det givetvis vara mycket fördelaktigt att prospektivt utvärdera säkerheten och effekten av detta vaccin hos patienter som använder biologisk terapi.

Ett ytterligare icke-levande vaccin, det adjuvanserade rekombinanta glykoprotein E (gE) herpes zoster (HZ) vaccinet (rekombinant zostervaccin; RZV; Shingrix®), har nyligen godkänts för friska immunkompetenta vuxna >50 år gamla av den rådgivande kommittén för immunisering Practices (ACIP). I pivotala studier bland friska individer var vaccinet mer än 90 % effektivt i alla studerade åldersgrupper (>50 år) med låg incidens av allvarliga biverkningar. Vaccinet uppvisade emellertid en hög grad av reaktogenicitet med 15,6 % av individerna som led av grad 3 eller högre systemiska reaktioner. Även om dessa reaktioner var självbegränsade och vanligtvis försvann inom flera dagar, har patienter med aktiva immunmedierade inflammatoriska sjukdomar (t. RA) inkluderades inte i dessa försök. Det finns en oro för att med tanke på styrkan hos AS01B-adjuvansen i RZV och dess efterföljande reaktogenicitet, kan vaccination med RZV resultera i uppblossningar av underliggande inflammatoriska sjukdomar. Vidare är det oklart hur biologisk terapi påverkar immunogeniciteten eller reaktogeniciteten hos detta vaccin, och det är möjligt att effekten av detta vaccin inte kommer att vara lika hög i immunsupprimerade populationer. Eftersom RZV är ett icke-levande vaccin, har det teoretiskt sett fördelar jämfört med det för närvarande använda levande bältrosvaccinet där det är kontraindicerat att ge till patienter som använder biologisk terapi. Innan sådan användning rekommenderas bör dock vaccinet utvärderas i sådana populationer.