Spánek a cirkadiánní intervenční program pro chronickou muskuloskeletální bolest

Hypotéza: řešení spánkových a cirkadiánních poruch (SCD) pomocí programu Sleep and Circadian Intervention Program (SCIP) u pacientů léčených rehabilitací s chronickou muskuloskeletální bolestí (CMP) optimalizuje výsledky rehabilitace a snižuje spotřebu opioidů.

Hlavním cílem této PILOTní studie je vyhodnotit proveditelnost protokolu této studie, který si klade za cíl posoudit zlepšení výsledků rehabilitace a snížení spotřeby opiátů prostřednictvím léčby poruch spánku.

Vedlejší cíle PILOT studie:

1. Identifikovat primární výsledek pro vyhodnocení hypotézy. Vyhodnoťte relevanci a pozorovanou změnu hlavního výsledku pro hlavní studii. Umožní vyšetřovatelům vyhodnotit velikost účinku a variabilitu SCIP ve spotřebě opiátů ve vzorku naší populace, aby určili, zda je to potenciální výsledek hlavního projektu.
2. Zjistit rytmus zařazování pacienta (míru náboru) a v případě potřeby důvody nepřijetí.
3. Stanovit míru sledování a důvody ztráty sledování.
4. Testovat metodiku cirkadiánní studie spánku u tohoto typu populace.
5. Posoudit přijatelnost, implementaci a předběžnou účinnost SCIP.
6. Vyhodnotit dodržování a věrnost SCIP prostřednictvím náboru a udržení.
7. Určení rychlosti sběru dat, množství chybějících dat a důvodů ztráty.
8. Vyhodnotit bezpečnost programu.
9. Charakterizovat účinek pozorovaný při intervenci, aby bylo možné správně vypočítat velikost vzorku potřebnou pro hlavní studii.

Metodologie:

Typ studie: Tato studie si klade za cíl být pilotním projektem rozsáhlé mezinárodní randomizované kontrolované studie, která bude zahrnovat celkem 1 000 pacientů z celého světa. V této pilotní studii bude pomocí randomizované (1:1) studie proveditelnosti přijato 50 pacientů v rehabilitačním programu doporučených k léčbě bederní bolesti CMP. Pilotní studie bude mít celkovou dobu trvání 18 měsíců (12 měsíců náboru + 6 měsíců sledování) a všechny intervence zahrnuté v metodice hlavní studie budou provedeny u zúčastněných pacientů. Jako zkouška proveditelnosti budou stanoveny aspekty proveditelnosti a budou vypočteny odhady velikosti účinku a naměřená variabilita, aby bylo možné informovat o budoucí plánované studii. Údaje pro tuto studii budou shromažďovány ze standardních opatření prováděných při jejich bazální návštěvě (BV), bezprostředně před zahájením SCIP a 6 měsíců po zahájení programu (Konec studijní návštěvy – EOS). Náhodné rozdělení účastníků do intervenční nebo kontrolní skupiny bude provedeno bezprostředně po základním hodnocení a poskytování intervence (SCIP) začne přímo po BV. Účastníci budou poté znovu posouzeni 6 měsíců po základní linii (EOS) jako v BV a na funkční zlepšení a spotřebu zdravotních zdrojů. Kritéria zařazení: 1) Subjekty starší 18 let 2) Zařazení do rehabilitačního programu pro muskuloskeletální bederní bolesti trvající déle než tři měsíce 3) Pacienti nemají vážné potíže se čtením nebo učením 4) Podpis informovaného souhlasu. Kritéria vyloučení: 1) Těžká psychopatologická komorbidita (např. přítomnost schizofrenie, bipolární poruchy…) 2) Komorbidní maligní/terminální onemocnění (např. HIV/AIDS, rakovina) 3) Pracovníci na směny a lidé, kteří pracují na transmeridiánských cestách.

Všichni pacienti poskytnou písemný souhlas s použitím jejich údajů v anonymizované podobě pro výzkumné účely a projekt bude před zahájením schválen etickým výborem a výborem pro výzkum a vývoj.

Bazální návštěva: Všichni účastníci budou požádáni, aby v BV poskytli základní demografické informace, lékařské charakteristiky (věk, pohlaví, zaměstnání, léky), charakteristiky bolesti (příčina bolesti, čas, místo a intenzita) a základní fyzikální vyšetření (krevní tlak). , výška, váha, obvod krku, boků a pasu), bude proveden test na drogy k posouzení spotřeby opiátů a studie cirkadiánního rytmu (rytmy individuální aktivity budou měřeny neinvazivně pomocí Kronowise® [s označením Evropského společenství pro tuto indikaci] ve všech pacientů). Hodnocení efektu snížení bolesti SCIP nemusí být dostatečné pro komplexní hodnocení celkového přínosu intervence. Měla by být vyhodnocena složitost chronické bolesti a její negativní dopad na různé aspekty funkce: 1a. Pro hodnocení zlepšení vnímání bolesti a kontroly intenzity bolesti: intenzita bolesti, hodnocení senzorické bolesti a hodnocení afektivní bolesti budou měřeny před a po intervenci v obou skupinách. K zajištění tohoto vícerozměrného hodnocení bolesti bude při bazální návštěvě a po intervenci dokončena 5-úrovňová verze EQ-5D (EQ-5D-5L).1b. K vyhodnocení měřeného zlepšení kvality života (QoL) bude měřeno pomocí dotazníků QoL (SF36 a FOSQ) před a po intervenci a 1c. K měření zlepšení nálady a úzkosti pacienti odpovídají na stupnici nemocniční úzkosti a deprese (HADS) a symptomy úzkosti z bolesti (škála-PASS20).

Skupiny: Pacienty vybere jejich rehabilitační lékař, který stanoví indikaci a dávku potřebné medikace k potlačení bolesti podle kritérií běžné klinické praxe.

Pacienti budou randomizováni do:

1 Kontrolní skupina. Rehabilitace dle současné klinické praxe. 2 Skupina SCIP. Rehabilitace dle aktuální klinické praxe + konkrétní úkony v léčebné skupině (další úkon v tomto bodě 2 podstoupí pouze skupina SCIP): 2a. Edukační a cirkadiánní rytmická intervence: 2a. I - Obecná doporučení spánkové hygieny. 2a. II - Podpora každodenní fyzické aktivity: určete denní spánkové vzorce během rehabilitace: Každý účastník zaznamená dobu spánku do spánkového deníku. Kromě toho budou neinvazivně měřeny individuální klid/aktivita, distální teplota kůže a rytmy vystavení světlu pomocí zařízení podobného hodinkám (Kronowise ®) během 7 po sobě jdoucích dnů a nocí. Poruchy spánku, jako je latence nástupu spánku delší než 30 minut, více než dvě epizody bdění za noc, celková doba spánku kratší než 6,5 hodiny nebo účinnost spánku nižší než 85 %, budou zohledněny a v případě potřeby předloženy specialistovi. V závislosti na výsledcích bude poskytnuto doporučení nebo léčba konkrétních cirkadiánních návyků. Všechny tyto informace budou shromažďovány a analyzovány za účelem stanovení spánkové a cirkadiánní hygieny a cirkadiánních rytmů výše uvedených proměnných v BV a po SCIP (EOS).

2b. Popište poruchy spánku související s chronickou bolestí pomocí studií spánku k hodnocení kvality spánku a k diagnostice poruch spánku během rehabilitace: úplná polysomnografie 2c. Popište další poruchy spánku použitím specifických dotazníků: K vyhodnocení kvality spánku bude proveden pittsburghský dotazník, Epworthská stupnice ospalosti k posouzení denní hypersomnolence a k diagnostice dalších poruch spánku, jako je insomnie a syndrom neklidných nohou (RLS), Index závažnosti insomnie ( ISI) a RLS kritéria budou splněna v uvedeném pořadí.

2d. Terapeutická intervence související s výsledky získanými ve zmíněných studiích (2 a, b a c): doporučení/léčba bude doporučena ke stanovení účinku konkrétních rozhodnutých intervencí (farmakologických nebo nefarmakologických) souvisejících s SCD zjištěným v 2a, b a c. Na základě výsledků studií budou pacienti léčeni podle aktuálních pokynů pro léčbu poruch spánku a s přihlédnutím k následujícím doporučením: 1) Intervence, které zlepšují rytmy odpočinku/aktivity: Hygiena spánku, terapie jasným světlem a kontrola hluku, čas cvičení a krmení. 2) K léčbě a kontrole spánkové poruchy dýchání (včetně adaptivní servoventilace a dvouúrovňové ventilace pozitivním tlakem v dýchacích cestách pro centrální spánkovou apnoe v případě potřeby). 3) Ke zlepšení úzkosti, deprese a nespavosti (aplikujte terapii jasným světlem a v případě potřeby kontaktujte odborníka). 4) V případě potřeby k léčbě syndromu neklidných nohou. 5) Zkusit snížení dávky opioidů. 6) Vyzkoušet neopioidní terapie (NSAID, antiepileptika, fyzikální terapie, antidepresiva…) místo opioidů. 7) Vyhýbání se užívání benzodiazepinů, sedativ, hypnotik. 8) Pozor na požívání alkoholu.

Vzorky krve budou odebrány všem účastníkům na začátku rehabilitace a na konci sledování za účelem měření sérových hladin biomarkerů zánětlivého a oxidačního stresu, které se podílejí na kontrole bolesti.

Návštěva EOS: Po 6 měsících od zahájení SCIP bude zopakováno měření BV a také vyhodnocení funkčního zlepšení a spotřeby zdravotnických prostředků. Dopad SCIP bude hodnocen v následujících aspektech: 1a. Zlepšení vnímání bolesti a kontroly intenzity bolesti. 1b. Zlepšení kvality života (QoL). 1c. Zlepšení nálady a úzkosti. 1d. Zlepšení fyzického fungování: pro hodnocení zlepšení rytmu pohybové aktivity (specifická opatření postižené pohybové složky) budou použity záznamy aktivit Kronowise ® . 1e. Spotřeba zdravotnických prostředků (farmakologických i nefarmakologických): Farmakologická spotřeba: Při bazální návštěvě a po spánkové intervenci bude sledováno dávkování farmakologických látek pro spánek a bolest: opioidní analgetika, agonisté benzodiazepinových receptorů, nebenzodiazepinové agonisty benzodiazepinových receptorů, agonisté melatoninových receptorů , antidepresiva, antipsychotika, antikonvulziva, celková analgetika a antihistaminika. Nefarmakologická spotřeba: dny rehabilitační léčby, návštěvy pohotovosti, hospitalizace v souvislosti s bolestí nebo léčením CP, délka pracovní neschopnosti (dny pracovní nepřítomnosti). lf. Zlepšení parametrů cirkadiánního systému.

Etika a bezpečnost: V této studii se neočekávají žádné závažné nežádoucí účinky (SAE). Navržené postupy nesou pro účastníky minimální riziko a po celou dobu bude zajištěna jejich péče a pohodlí. Tento výzkum bude prováděn v souladu se standardy Mezinárodní konference o harmonizaci správné klinické praxe (ICH-GCP). Před zahájením zkoušky bude vyžádáno a potvrzeno etické schválení služby Research Ethics Service. Na studii bude dohlížet řídící výbor, který bude fungovat jako výbor pro monitorování údajů, aby zvážil nepříznivé účinky a/nebo nedodržování protokolu.

Velikost vzorku: Protože se jednalo o studii proveditelnosti, výpočet velikosti vzorku nebyl proveden. Cílem studie bylo získat 50 pacientů randomizovaných (1:1) do kontrolní skupiny (obvyklá studie rehabilitace a cirkadiánního rytmu) nebo intervenční skupiny (obvyklý rehabilitační program + cirkadiánní intervenční program spánku-SCIP) u pacientů v rehabilitační léčbě muskuloskeletální chronické bolesti na konzumace opioidů. Údaje z klíčových výsledků měření byly později použity k určení velikosti vzorku pro definitivní studii.

Statistická analýza: Popisné statistiky průměru (směrodatná odchylka) nebo mediánu [interkvartilní rozmezí (IQR)] byly odhadnuty pro kvantitativní proměnné s normálním nebo nenormálním rozdělením, zatímco pro kvalitativní proměnné byly použity absolutní a relativní četnosti. Normální distribuce byla analyzována pomocí Shapiro-Wilksova testu. Charakteristiky účastníků byly porovnány pomocí Studentova testu, analýzy rozptylu (ANOVA) nebo neparametrických Mann-Whitneyho a Kruskal-Wallisových testů pro nenormální rozdělení. Statistická hladina významnosti byla stanovena na 0,05. Všechny analýzy byly provedeny pomocí statistického softwaru R, verze 3.4.2.