Programa de Intervenção do Sono e Circadiano para Dor Crônica Musculoesquelética

Hipótese: abordar distúrbios do sono e circadianos (SCD) usando um Programa de Intervenção do Sono e Circadiano (SCIP) em pacientes tratados com reabilitação por dor musculoesquelética crônica (CMP) otimiza os resultados da reabilitação e reduz o consumo de opioides.

O principal objetivo deste estudo PILOT é avaliar a viabilidade do protocolo do presente estudo que visa avaliar a melhoria nos resultados da reabilitação e diminuição do consumo de opiáceos, através da gestão dos distúrbios do sono.

Objetivos secundários do estudo PILOT:

1. Para identificar o resultado primário para avaliar a hipótese. Avalie a relevância e a mudança observada do resultado principal para o estudo principal. Isso permitirá aos investigadores avaliar o tamanho do efeito e a variabilidade do SCIP no consumo de opioides em uma amostra de nossa população para determinar se esse é o resultado potencial do projeto principal.
2. Determinar o ritmo de inclusão do paciente (taxa de recrutamento) e, se necessário, os motivos do não recrutamento.
3. Determinar a taxa de acompanhamento e os motivos da perda de acompanhamento.
4. Testar a metodologia do estudo do sono circadiano neste tipo de população.
5. Avaliar a aceitabilidade, implementação e eficácia preliminar do SCIP.
6. Avaliar a adesão e fidelidade ao SCIP por meio de recrutamento e retenção.
7. Para determinar a taxa de aquisição de dados, a quantidade de dados ausentes e os motivos da perda.
8. Avaliar a segurança do programa.
9. Caracterizar o efeito observado na intervenção para calcular adequadamente o tamanho da amostra necessária para o estudo principal.

Metodologia:

Tipo de estudo: Este estudo pretende ser o projeto piloto de um ensaio clínico randomizado controlado internacional de grande escala que incluirá um total de 1.000 pacientes internacionalmente. Neste estudo piloto, usando um estudo de viabilidade randomizado (1:1), 50 pacientes em um programa de reabilitação encaminhados para tratamento de dor lombar por CMP serão recrutados. O estudo piloto terá uma duração total de 18 meses (12 meses de recrutamento + 6 meses de acompanhamento) e todas as intervenções incluídas na metodologia do estudo principal serão realizadas nos pacientes participantes. Como um ensaio de viabilidade, os aspectos da viabilidade serão determinados e as estimativas do tamanho do efeito e da variabilidade medida serão calculadas para informar o futuro estudo planejado. Os dados para este estudo serão coletados de medidas padrão administradas em sua visita basal (BV), imediatamente antes do início do SCIP e 6 meses após o início do programa (visita final do estudo-EOS). A randomização para alocar participantes para intervenção ou grupo de controle será realizada imediatamente após a avaliação inicial, e a administração da intervenção (SCIP) começará diretamente após a BV. Os participantes serão reavaliados 6 meses após a linha de base (EOS) quanto à BV e quanto à melhora funcional e consumo de recursos de saúde. Critérios de inclusão: 1) Sujeitos com idade superior a 18 anos 2) Inclusão em programa de reabilitação por dor lombar musculoesquelética com duração superior a três meses 3) Pacientes sem dificuldade grave de leitura ou aprendizado 4) Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Critérios de exclusão: 1) Comorbilidade psicopatológica grave (por exemplo, presença de esquizofrenia, perturbações bipolares…) 2) Doenças malignas/terminais comórbidas (por exemplo, HIV/AIDS, câncer) 3) Trabalhadores em turnos e pessoas que trabalham fazendo viagens transmeridianas.

Todos os pacientes fornecerão consentimento por escrito para que seus dados sejam usados ​​de forma anônima para fins de pesquisa e o projeto terá aprovação do comitê de ética e pesquisa e desenvolvimento antes do início.

Visita basal: Todos os participantes serão solicitados a fornecer no BV as informações demográficas básicas, características médicas (idade, sexo, trabalho, medicação), características da dor (causa da dor, tempo, localização e intensidade) e um exame físico básico (pressão arterial , altura, peso, circunferência do pescoço, quadril e cintura), um teste de drogas será realizado para avaliar o consumo de opioides e um estudo do ritmo circadiano (ritmos de atividade individuais serão medidos de forma não invasiva com Kronowise® [com marcação da Comunidade Europeia para esta indicação] em todos pacientes). Avaliar o efeito da redução da dor SCIP pode não ser suficiente para uma avaliação abrangente do benefício geral da intervenção. A complexidade da dor crônica e seu impacto negativo em diversos aspectos da função devem ser avaliados: 1a. Para avaliar a melhora da percepção da dor e do controle da intensidade da dor: a intensidade da dor, as avaliações sensoriais da dor e as avaliações afetivas da dor serão medidas antes e depois da intervenção em ambos os grupos. Para fornecer essa avaliação multidimensional da dor, a versão EQ-5D de 5 níveis (EQ-5D-5L) será preenchida na visita basal e após a intervenção.1b. Para avaliar a melhora na qualidade de vida (QoL) medida será medido por meio de questionários de QV (SF36 e FOSQ) antes e depois da intervenção e 1c. Para medir a melhora no humor e na ansiedade, os pacientes responderão à Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) e Sintomas de Ansiedade da Dor (Escala-PASS20).

Grupos: Os pacientes serão selecionados pelo seu médico reabilitador que estabelecerá a indicação e dosagem da medicação necessária para o controle da dor, de acordo com os critérios da prática clínica convencional.

Os pacientes serão randomizados para:

1 Grupo de controle. Reabilitação de acordo com a prática clínica atual. 2 Grupo SCIP. Reabilitação de acordo com a prática clínica atual + ações específicas no grupo de tratamento (a próxima ação deste ponto 2 será realizada apenas no grupo SCIP): 2a. Intervenção educativa e ritmo circadiano: 2a. I - Recomendações gerais de higiene do sono. 2a. II - Promoção da atividade física diária: determinar os padrões circadianos do sono durante a reabilitação: Cada participante registrará seus períodos de sono em um registro de sono. Além disso, o repouso/atividade individual, a temperatura distal da pele e os ritmos de exposição à luz serão medidos de forma não invasiva com um dispositivo semelhante a um relógio (Kronowise ®) durante 7 dias e noites consecutivos. Distúrbios do sono como latência de início do sono superior a 30 minutos, mais de dois episódios de vigília por noite, tempo total de sono inferior a 6,5 ​​horas ou eficiência do sono inferior a 85% serão levados em consideração e encaminhados ao especialista, se necessário. Modificação de hábitos circadianos específicos aconselha ou tratamento será dado dependendo dos resultados. Toda esta informação será recolhida e analisada para determinar a higiene do sono e circadiana e os ritmos circadianos das variáveis ​​acima mencionadas no BV e após o SCIP (EOS).

2b. Descrever os distúrbios do sono relacionados à dor crônica, aplicando estudos do sono para avaliar a qualidade do sono e diagnosticar distúrbios do sono durante a reabilitação: polissonografia completa 2c. Descrever outros distúrbios do sono através da aplicação de questionários específicos: Para avaliar a qualidade do sono será aplicado o questionário de Pittsburgh, a escala de sonolência de Epworth para avaliar a hipersonolência diurna e para diagnosticar outros distúrbios do sono, como insônia e síndrome das pernas inquietas (SPI), o Insomnia Severity Index ( ISI) e os critérios RLS serão preenchidos, respectivamente.

2d. Intervenção terapêutica relacionada com os resultados obtidos nos estudos mencionados (2 a, b e c): aconselhamento/tratamento será recomendado para determinar o efeito das intervenções específicas decididas (farmacológicas ou não farmacológicas) relacionadas com a DF detectada em 2 a, b e c. Com base nos resultados dos estudos, os pacientes serão tratados de acordo com as diretrizes atuais para o tratamento de distúrbios do sono e levando em consideração as seguintes recomendações: 1) Intervenções que melhorem os ritmos de repouso/atividade: higiene do sono, terapia com luz brilhante e controle de ruído, tempo de exercício e alimentação. 2) Para tratar e controlar os distúrbios respiratórios do sono (incluindo servoventilação adaptativa e ventilação com pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis para apneia central do sono, se necessário). 3) Para melhorar a ansiedade, depressão e insônia (aplicar terapia de luz brilhante e encaminhar a um especialista, se necessário). 4) Para tratar a Síndrome das Pernas Inquietas, se necessário. 5) Tentar reduzir a dose de opioides. 6) Tentar terapias não opióides (AINEs, drogas antiepilépticas, fisioterapia, antidepressivos...) em vez de opióides. 7) Evitar o uso de benzodiazepínicos, sedativos, hipnóticos. 8) Cuidado com o uso de álcool.

A extração de amostras de sangue será obtida de todos os participantes no início da reabilitação e no final do acompanhamento para estudo para medir os níveis séricos de biomarcadores inflamatórios e de estresse oxidativo implicados no controle da dor.

Visita EOS: Após 6 meses do início do SCIP serão repetidas as medições de BV e também uma avaliação da melhora funcional e consumo de recursos de saúde. O impacto do SCIP será avaliado nos seguintes aspectos: 1a. Melhora da percepção da dor e controle da intensidade da dor. 1b. Melhora na qualidade de vida (QV). 1c. Melhora do humor e da ansiedade. 1d. Melhora do funcionamento físico: serão utilizados registros de atividade do Kronowise ® para avaliar a melhora do ritmo de atividade física (medidas específicas do componente musculoesquelético afetado). 1e. Consumo de recursos de saúde (farmacológicos e não farmacológicos): Consumo farmacológico: Os agentes farmacológicos do sono e dor do paciente e a dosagem serão registrados na visita basal e após a intervenção do sono: analgésicos opioides, agonistas dos receptores de benzodiazepínicos, agonistas dos receptores de benzodiazepínicos não benzodiazepínicos, agonistas dos receptores de melatonina , antidepressivos, antipsicóticos, anticonvulsivantes, analgésicos gerais e anti-histamínicos. Consumo não farmacológico: dias de tratamento de reabilitação, idas ao serviço de urgência, internamento relacionado com dor ou tratamento para PC, duração da licença médica (dias de absentismo laboral). 1f. Melhoria dos parâmetros do sistema circadiano.

Ética e segurança: Não há eventos adversos graves (SAEs) esperados neste estudo. Os procedimentos propostos apresentam riscos mínimos para os participantes, e seu cuidado e conforto serão garantidos durante todo o processo. Esta pesquisa será realizada de acordo com os padrões da Conferência Internacional sobre Harmonização-Boas Práticas Clínicas (ICH-GCP). A aprovação ética do Serviço de Ética em Pesquisa será solicitada e confirmada antes do início do estudo. O estudo será supervisionado por um comitê diretor que atuará como comitê de monitoramento de dados para considerar efeitos adversos e/ou falta de adesão ao protocolo.

Tamanho da amostra: Como este foi um estudo de viabilidade, não foi realizado um cálculo do tamanho da amostra. O estudo teve como objetivo recrutar 50 pacientes randomizados (1:1) para grupo controle (reabilitação usual e estudo do ritmo circadiano) ou grupo intervenção (programa de reabilitação usual + programa de intervenção circadiana do sono-SCIP) em pacientes em tratamento de reabilitação por dor crônica musculoesquelética no consumo de opioides. Os dados das principais medidas de resultados foram usados ​​posteriormente para determinar o tamanho da amostra para um estudo definitivo.

Análise estatística: Estatísticas descritivas de média (desvio padrão) ou mediana [intervalo interquartil (IQR)] foram estimadas para variáveis ​​quantitativas com distribuição normal ou não normal, respectivamente, enquanto frequências absolutas e relativas foram usadas para variáveis ​​qualitativas. A distribuição normal foi analisada por meio do teste de Shapiro-Wilks. As características dos participantes foram comparadas usando o teste de Student, análise de variância (ANOVA) ou testes não paramétricos de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis para distribuição não normal. O nível de significância estatística foi fixado em 0,05. Todas as análises foram realizadas no software estatístico R, versão 3.4.2.