Schlaf- und zirkadianes Interventionsprogramm für chronische muskuloskelettale Schmerzen

Hypothese: Die Behandlung von Schlaf- und zirkadianen Störungen (SCD) mit einem Schlaf- und zirkadianen Interventionsprogramm (SCIP) bei Patienten, die mit einer Rehabilitation von chronischen muskuloskelettalen Schmerzen (CMP) behandelt wurden, optimiert die Rehabilitationsergebnisse und reduziert den Opioidverbrauch.

Das Hauptziel dieser PILOT-Studie ist die Bewertung der Machbarkeit des Protokolls der vorliegenden Studie, das darauf abzielt, die Verbesserung der Rehabilitationsergebnisse und die Verringerung des Opioidkonsums durch die Behandlung von Schlafstörungen zu bewerten.

Sekundäre Ziele der PILOT-Studie:

1. Um das primäre Ergebnis zu identifizieren, um die Hypothese zu bewerten. Bewerten Sie die Relevanz und beobachtete Veränderung des Hauptergebnisses für die Hauptstudie. Es wird den Ermittlern ermöglichen, die Effektgröße und Variabilität des SCIP beim Opioidkonsum in einer Stichprobe unserer Bevölkerung zu bewerten, um festzustellen, ob dies das potenzielle Ergebnis für das Hauptprojekt ist.
2. Ermittlung des Aufnahmerhythmus der Patienten (Rekrutierungsrate) und ggf. der Gründe für die Nichtrekrutierung.
3. Bestimmung der Follow-up-Rate und der Gründe für den Verlust der Follow-up.
4. Um die Methodik der zirkadianen Schlafstudie in dieser Art von Bevölkerung zu testen.
5. Bewertung der Akzeptanz, Umsetzung und vorläufigen Wirksamkeit des SCIP.
6. Um die Einhaltung und Treue zum SCIP durch Rekrutierung und Bindung zu bewerten.
7. Erfassungsrate, Menge fehlender Daten und Verlustgründe zu ermitteln.
8. Um die Sicherheit des Programms zu bewerten.
9. Um die bei der Intervention beobachtete Wirkung zu charakterisieren, um die für die Hauptstudie erforderliche Stichprobengröße richtig zu berechnen.

Methodik:

Art der Studie: Diese Studie soll das Pilotprojekt einer groß angelegten internationalen randomisierten kontrollierten Studie sein, die insgesamt 1.000 Patienten aus aller Welt umfassen wird. In dieser Pilotstudie werden unter Verwendung einer randomisierten (1:1) Machbarkeitsstudie 50 Patienten in einem Rehabilitationsprogramm rekrutiert, das zur Behandlung von CMP-Lendenschmerzen überwiesen wird. Die Pilotstudie wird eine Gesamtdauer von 18 Monaten haben (12 Monate Rekrutierung + 6 Monate Nachbeobachtung) und alle Eingriffe, die in der Methodik der Hauptstudie enthalten sind, werden bei den teilnehmenden Patienten durchgeführt. Als Machbarkeitsstudie werden Aspekte der Machbarkeit bestimmt und Schätzungen der Effektgröße und der gemessenen Variabilität berechnet, um zukünftige geplante Studien zu informieren. Die Daten für diese Studie werden aus Standardmessungen erhoben, die bei ihrem Basisbesuch (BV) unmittelbar vor Beginn des SCIP und 6 Monate nach Beginn des Programms (Besuch am Ende der Studie – EOS) durchgeführt werden. Die Randomisierung, um die Teilnehmer entweder der Interventions- oder der Kontrollgruppe zuzuweisen, wird unmittelbar nach der Ausgangsbewertung durchgeführt, und die Durchführung der Intervention (SCIP) beginnt direkt nach der BV. Die Teilnehmer werden dann 6 Monate nach dem Ausgangswert (EOS) wie im BV und auf funktionelle Verbesserung und Verbrauch von Gesundheitsressourcen erneut bewertet. Einschlusskriterien: 1) Probanden älter als 18 Jahre 2) Aufnahme in ein Rehabilitationsprogramm bei muskuloskelettalen Lendenschmerzen, die länger als drei Monate andauern 3) Patienten haben keine schweren Lese- oder Lernschwierigkeiten 4) Unterschrift der Einverständniserklärung. Ausschlusskriterien: 1) schwere psychopathologische Komorbidität (z. B. Vorliegen einer Schizophrenie, bipolare Störungen…) 2) komorbide maligne/terminale Erkrankungen (z. B. HIV/AIDS, Krebs) 3) Schichtarbeiter und Menschen, die arbeiten und Transmeridianreisen machen.

Alle Patienten stimmen schriftlich zu, dass ihre Daten in anonymisierter Form für Forschungszwecke verwendet werden, und das Projekt muss vor Beginn vom Ethik- und Forschungs- und Entwicklungsausschuss genehmigt werden.

Basaler Besuch: Alle Teilnehmer werden gebeten, im BV die grundlegenden demografischen Informationen, medizinischen Merkmale (Alter, Geschlecht, Beruf, Medikation), Schmerzmerkmale (Schmerzursache, Zeit, Ort und Intensität) und eine grundlegende körperliche Untersuchung (Blutdruck) anzugeben , Größe, Gewicht, Hals-, Hüft- und Taillenumfang), ein Drogentest zur Beurteilung des Opioidkonsums und eine zirkadiane Rhythmusstudie (individuelle Aktivitätsrhythmen werden nichtinvasiv mit Kronowise® [mit EU-Kennzeichnung für diese Indikation] insgesamt gemessen Patienten). Die Bewertung der Wirkung der SCIP-Schmerzreduktion reicht für eine umfassende Bewertung des Gesamtnutzens der Intervention möglicherweise nicht aus. Die Komplexität chronischer Schmerzen und ihre negativen Auswirkungen auf verschiedene Funktionsaspekte sollten bewertet werden: 1a. Um die Verbesserung der Schmerzwahrnehmung und Schmerzintensitätskontrolle zu bewerten: Schmerzintensität, sensorische Schmerzbewertungen und affektive Schmerzbewertungen werden vor und nach der Intervention in beiden Gruppen gemessen. Um diese mehrdimensionale Schmerzbewertung bereitzustellen, wird die 5-stufige EQ-5D-Version (EQ-5D-5L) bei der Basalvisite und nach der Intervention ausgefüllt.1b. Um die gemessene Verbesserung der Lebensqualität (QoL) zu bewerten, wird sie durch QoL-Fragebögen (SF36 und FOSQ) vor und nach der Intervention und 1c gemessen. Um die Verbesserung der Stimmung und der Angstzustände zu messen, werden die Patienten die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) und Pain Anxiety Symptoms (Scale-PASS20) beantworten.

Gruppen: Die Patienten werden von ihrem Rehabilitationsarzt ausgewählt, der die Indikation und Dosis der notwendigen Medikamente zur Schmerzkontrolle nach den Kriterien der üblichen klinischen Praxis festlegt.

Die Patienten werden randomisiert:

1 Kontrollgruppe. Rehabilitation nach aktueller klinischer Praxis. 2 SCIP-Gruppe. Rehabilitation gemäß aktueller klinischer Praxis + spezifische Maßnahmen in der Behandlungsgruppe (die nächste Maßnahme in diesem Punkt 2 wird nur in der SCIP-Gruppe durchgeführt): 2a. Pädagogische und zirkadiane Rhythmusintervention: 2a. I - Allgemeine Empfehlungen zur Schlafhygiene. 2a. II - Förderung der täglichen körperlichen Aktivität: Bestimmung des zirkadianen Schlafmusters während der Rehabilitation: Jeder Teilnehmer wird seine Schlafperioden in einem Schlafprotokoll festhalten. Zusätzlich werden an 7 aufeinanderfolgenden Tagen und Nächten die individuelle Ruhe/Aktivität, die distale Hauttemperatur und der Lichtrhythmus nichtinvasiv mit einem uhrenähnlichen Gerät (Kronowise®) gemessen. Schlafstörungen wie Einschlaflatenz von mehr als 30 Minuten, mehr als zwei Aufwachepisoden pro Nacht, Gesamtschlafzeit von weniger als 6,5 Stunden oder eine Schlafeffizienz von weniger als 85 % werden berücksichtigt und ggf. dem Facharzt vorgelegt. Abhängig von den Ergebnissen wird eine spezifische Änderungsempfehlung oder Behandlung der zirkadianen Gewohnheiten gegeben. Alle diese Informationen werden gesammelt und analysiert, um die Schlaf- und zirkadiane Hygiene sowie die zirkadianen Rhythmen der oben genannten Variablen im BV und nach dem SCIP (EOS) zu bestimmen.

2b. Beschreiben Sie die Schlafstörungen im Zusammenhang mit chronischen Schmerzen, indem Sie Schlafstudien anwenden, um die Schlafqualität zu bewerten und Schlafstörungen während der Rehabilitation zu diagnostizieren: vollständige Polysomnographie 2c. Beschreiben Sie andere Schlafstörungen anhand spezifischer Fragebögen: Zur Beurteilung der Schlafqualität wird der Pittsburgh-Fragebogen durchgeführt, die Epworth-Schläfrigkeitsskala zur Beurteilung der Hypersomnolenz am Tag und zur Diagnose anderer Schlafstörungen wie Schlaflosigkeit und Restless-Legs-Syndrom (RLS) der Insomnia Severity Index ( ISI) und die RLS-Kriterien werden jeweils vervollständigt.

2d. Therapeutische Intervention im Zusammenhang mit den in den genannten Studien (2 a, b und c) erzielten Ergebnissen: Es wird eine Beratung/Behandlung empfohlen, um die Wirkung der beschlossenen spezifischen Interventionen (pharmakologisch oder nicht-pharmakologisch) im Zusammenhang mit dem in 2 a festgestellten SCD zu bestimmen, b und c. Basierend auf den Ergebnissen der Studien werden die Patienten gemäß den aktuellen Leitlinien für das Management von Schlafstörungen und unter Berücksichtigung der folgenden Empfehlungen behandelt: 1) Interventionen, die den Ruhe-/Aktivitätsrhythmus verbessern: Schlafhygiene, Lichttherapie und Lärmkontrolle, Zeit der Bewegung und Fütterung. 2) Zur Behandlung und Kontrolle von Atmungsstörungen im Schlaf (einschließlich adaptiver Servoventilation und Bi-Level-Beatmung mit positivem Atemwegsdruck für zentrale Schlafapnoe, falls erforderlich). 3) Zur Verbesserung von Angstzuständen, Depressionen und Schlaflosigkeit (Anwendung einer hellen Lichttherapie und Überweisung an einen Spezialisten, falls erforderlich). 4) Zur Behandlung des Legs-Restless-Syndroms, falls erforderlich. 5) Versuchen Sie, die Opioid-Dosis zu reduzieren. 6) Zur Erprobung von Nicht-Opioid-Therapien (NSAIDs, Antiepileptika, Physiotherapie, Antidepressiva …) anstelle von Opioiden. 7) Vermeidung der Verwendung von Benzodiazepinen, Beruhigungsmitteln, Hypnotika. 8) Vorsicht vor Alkoholkonsum.

Von allen Teilnehmern werden zu Beginn der Rehabilitation und am Ende der Nachsorge Blutproben entnommen, um die Serumspiegel von Biomarkern für entzündlichen und oxidativen Stress zu messen, die an der Schmerzkontrolle beteiligt sind.

EOS-Besuch: Nach 6 Monaten nach Beginn des SCIP werden die BV-Messungen wiederholt und auch eine Bewertung der funktionellen Verbesserung und des Verbrauchs von Gesundheitsressourcen durchgeführt. Die Auswirkungen des SCIP werden in den nächsten Aspekten bewertet: 1a. Verbesserung der Schmerzwahrnehmung und Kontrolle der Schmerzintensität. 1b. Verbesserung der Lebensqualität (QoL). 1c. Verbesserung der Stimmung und Angst. 1d. Verbesserung der körperlichen Funktion: Aktivitätsregister von Kronowise ® werden verwendet, um die Verbesserung des körperlichen Aktivitätsrhythmus zu beurteilen (spezifische Messungen der betroffenen Muskel-Skelett-Komponente). 1e. Verbrauch von Gesundheitsressourcen (pharmakologische und nicht-pharmakologische): Pharmakologischer Verbrauch: Pharmakologische Schlaf- und Schmerzmittel des Patienten und Dosierung werden bei der Grunduntersuchung und nach der Schlafintervention aufgezeichnet: Opioid-Analgetika, Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten, Nicht-Benzodiazepin-Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten, Melatonin-Rezeptor-Agonisten , Antidepressiva, Antipsychotika, Antikonvulsiva, allgemeine Analgetika und Antihistaminika. Nicht-pharmakologischer Konsum: Tage der Rehabilitationsbehandlung, Besuche in der Notaufnahme, Krankenhausaufenthalt im Zusammenhang mit Schmerz- oder CP-Behandlung, Dauer des Krankenstands (Tage der Arbeitsunfähigkeit). 1f. Verbesserung der zirkadianen Systemparameter.

Ethik und Sicherheit: In dieser Studie sind keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse (SAE) zu erwarten. Die vorgeschlagenen Verfahren bergen ein minimales Risiko für die Teilnehmer, und ihre Pflege und ihr Komfort werden durchgehend gewährleistet. Diese Forschung wird in Übereinstimmung mit den Standards der International Conference on Harmonisation-Good Clinical Practice (ICH-GCP) durchgeführt. Die ethische Genehmigung des Research Ethic Service wird vor Beginn der Studie eingeholt und bestätigt. Die Studie wird von einem Lenkungsausschuss beaufsichtigt, der als Datenüberwachungsausschuss fungiert, um Nebenwirkungen und/oder mangelnde Einhaltung des Protokolls zu prüfen.

Stichprobengröße: Da es sich um eine Machbarkeitsstudie handelte, wurde keine Berechnung der Stichprobengröße durchgeführt. Die Studie zielte darauf ab, 50 Patienten zu rekrutieren, die randomisiert (1:1) in die Kontrollgruppe (übliche Rehabilitation und zirkadiane Rhythmusstudie) oder Interventionsgruppe (übliches Rehabilitationsprogramm + zirkadianes Schlafinterventionsprogramm – SCIP) bei Patienten rekrutiert wurden, die sich in einer Rehabilitationsbehandlung mit chronischen Schmerzen des Bewegungsapparates befanden Konsum von Opioiden. Daten aus Schlüsselergebnismessungen wurden später verwendet, um die Stichprobengröße für eine endgültige Studie zu bestimmen.

Statistische Analyse: Deskriptive Statistiken des Mittelwerts (Standardabweichung) oder Median [Interquartilbereich (IQR)] wurden für quantitative Variablen mit einer Normal- bzw. Nicht-Normalverteilung geschätzt, während für qualitative Variablen absolute und relative Häufigkeiten verwendet wurden. Die Normalverteilung wurde mit dem Shapiro-Wilks-Test analysiert. Die Teilnehmermerkmale wurden unter Verwendung des Student-Tests, der Varianzanalyse (ANOVA) oder der nichtparametrischen Mann-Whitney- und Kruskal-Wallis-Tests für Nicht-Normalverteilung verglichen. Das statistische Signifikanzniveau wurde auf 0,05 festgelegt. Alle Analysen wurden mit der statistischen Software R, Version 3.4.2, durchgeführt.