Programa de Intervención Circadiana y del Sueño en el Dolor Musculoesquelético Crónico

Hipótesis: abordar los trastornos del sueño y circadianos (SCD) utilizando un Sleep and Circadian Intervention Program (SCIP) en pacientes tratados con rehabilitación por dolor musculoesquelético crónico (DMC) optimiza los resultados de la rehabilitación y reduce el consumo de opioides.

El objetivo principal de este estudio PILOT es evaluar la viabilidad del protocolo del presente estudio que tiene como objetivo evaluar la mejora en los resultados de la rehabilitación y la disminución del consumo de opioides, a través del manejo de los trastornos del sueño.

Objetivos secundarios del estudio PILOT:

1. Identificar el resultado primario para evaluar la hipótesis. Evaluar la relevancia y el cambio observado del resultado principal para el estudio principal. Permitirá a los investigadores evaluar el tamaño del efecto y la variabilidad del SCIP en el consumo de opioides en una muestra de nuestra población para determinar si este es el resultado potencial del proyecto principal.
2. Determinar el ritmo de inclusión de pacientes (tasa de captación) y, en su caso, los motivos de no captación.
3. Determinar la tasa de seguimiento y las razones de las pérdidas durante el seguimiento.
4. Probar la metodología del estudio circadiano del sueño en este tipo de población.
5. Evaluar la aceptabilidad, implementación y eficacia preliminar del SCIP.
6. Evaluar la adherencia y fidelidad al SCIP a través de la captación y retención.
7. Para determinar la tasa de adquisición de datos, la cantidad de datos faltantes y los motivos de la pérdida.
8. Evaluar la seguridad del programa.
9. Caracterizar el efecto observado en la intervención para calcular adecuadamente el tamaño de muestra necesario para el estudio principal.

Metodología:

Tipo de estudio: Este estudio pretende ser el proyecto piloto de un ensayo controlado aleatorio internacional a gran escala que incluirá un total de 1.000 pacientes a nivel internacional. En este estudio piloto, mediante un estudio de viabilidad aleatorizado (1:1), se reclutarán 50 pacientes en un programa de rehabilitación derivados a tratamiento por dolor lumbar CMP. El estudio piloto tendrá una duración total de 18 meses (12 meses de reclutamiento + 6 meses de seguimiento) y todas las intervenciones incluidas en la metodología del estudio principal se realizarán en los pacientes participantes. Como prueba de factibilidad, se determinarán los aspectos de factibilidad y se calcularán las estimaciones del tamaño del efecto y la variabilidad medida para informar el estudio futuro planificado. Los datos para este estudio se recopilarán a partir de medidas estándar administradas en su visita basal (BV), inmediatamente antes del inicio del SCIP, y 6 meses después del inicio del programa (visita de fin de estudio-EOS). La aleatorización para asignar a los participantes a un grupo de intervención o de control se realizará inmediatamente después de la evaluación inicial y la ejecución de la intervención (SCIP) comenzará directamente después de la BV. Luego, los participantes serán reevaluados a los 6 meses después de la línea de base (EOS) como en el BV y para la mejora funcional y el consumo de recursos de salud. Criterios de inclusión: 1) Sujetos mayores de 18 años 2) Inclusión en programa de rehabilitación por dolor lumbar musculoesquelético de más de tres meses de duración 3) Pacientes sin dificultad severa de lectura o aprendizaje 4) Firma de consentimiento informado. Criterios de exclusión: 1) Comorbilidad psicopatológica grave (por ejemplo, la presencia de esquizofrenia, trastornos bipolares…) 2) Enfermedades malignas/terminales comórbidas (por ejemplo, VIH/SIDA, cáncer) 3) Trabajadores por turnos y personas que trabajan realizando viajes transmeridianos.

Todos los pacientes darán su consentimiento por escrito para que sus datos se utilicen de forma anónima con fines de investigación y el proyecto tendrá la aprobación del comité de ética e investigación y desarrollo antes de comenzar.

Visita Basal: A todos los participantes se les pedirá que proporcionen en la BV la información demográfica básica, características médicas (edad, sexo, trabajo, medicación), características del dolor (causa del dolor, tiempo, ubicación e intensidad) y un examen físico básico (presión arterial). , altura, peso, circunferencia del cuello, cadera y cintura), se realizará un test de drogas para evaluar el consumo de opioides y un estudio del ritmo circadiano (se medirán los ritmos de actividad individuales de forma no invasiva con Kronowise® [con marcado de la Comunidad Europea para esta indicación] en todos pacientes). Evaluar el efecto de la reducción del dolor SCIP puede no ser suficiente para una evaluación integral del beneficio general de la intervención. La complejidad del dolor crónico y su impacto negativo en diversos aspectos de la función debe evaluarse: 1a. Para evaluar la mejora de la percepción del dolor y el control de la intensidad del dolor: se medirán la intensidad del dolor, las calificaciones del dolor sensorial y las calificaciones del dolor afectivo antes y después de la intervención en ambos grupos. Para proporcionar esta evaluación multidimensional del dolor, la versión EQ-5D de 5 niveles (EQ-5D-5L) se completará en la visita basal y después de la intervención.1b. Para evaluar la mejora en la calidad de vida (QoL) medida se medirá mediante cuestionarios de QoL (SF36 y FOSQ) antes y después de la intervención y 1c. Para medir la mejora en el estado de ánimo y la ansiedad los pacientes contestarán la Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS) y Síntomas de Ansiedad por Dolor (Escala-PASS20).

Grupos: Los pacientes serán seleccionados por su médico rehabilitador quien establecerá la indicación y dosis de la medicación necesaria para el control del dolor, según los criterios de la práctica clínica convencional.

Los pacientes serán asignados aleatoriamente a:

1 grupo de control. Rehabilitación según la práctica clínica actual. 2 grupo SCIP. Rehabilitación según práctica clínica actual + actuaciones específicas en el grupo de tratamiento (la siguiente actuación de este punto 2 se realizará únicamente en el grupo SCIP): 2a. Intervención educativa y del ritmo circadiano: 2a. I - Recomendaciones generales de higiene del sueño. 2a. II - Promoción de la actividad física diaria: determinar patrones circadianos de sueño durante la rehabilitación: Cada participante registrará sus períodos de sueño en un registro de sueño. Además, el descanso/actividad individual, la temperatura de la piel distal y los ritmos de exposición a la luz se medirán de forma no invasiva con un dispositivo similar a un reloj (Kronowise®) durante 7 días y noches consecutivos. Las alteraciones del sueño como latencia de inicio del sueño superior a 30 minutos, más de dos episodios de vigilia por noche, tiempo total de sueño inferior a 6,5 ​​horas o una eficiencia del sueño inferior al 85% se tendrán en cuenta y se remitirá al especialista si es necesario. Dependiendo de los resultados, se dará un consejo o tratamiento específico para la modificación de los hábitos circadianos. Toda esta información será recogida y analizada para determinar el sueño y la higiene circadiana y los ritmos circadianos de las variables mencionadas en la BV y tras la SCIP (EOS).

2b. Describir los trastornos del sueño relacionados con el dolor crónico mediante la aplicación de estudios del sueño para evaluar la calidad del sueño y diagnosticar alteraciones del sueño durante la rehabilitación: polisomnografía completa 2c. Describir otros trastornos del sueño mediante la aplicación de cuestionarios específicos: Para evaluar la calidad del sueño se realizará el cuestionario de Pittsburgh, la escala de Somnolencia de Epworth para evaluar la hipersomnolencia diurna y para diagnosticar otros trastornos del sueño como el insomnio y el síndrome de piernas inquietas (SPI) el Insomnia Severity Index ( ISI) y los criterios RLS se completarán respectivamente.

2d. Intervención terapéutica relacionada con los resultados obtenidos en los estudios mencionados (2 a, b y c): se recomendará consejo/tratamiento para determinar el efecto de las intervenciones específicas decididas (farmacológicas o no farmacológicas) relacionadas con la MSC detectada en 2 a, b y c. Con base en los resultados de los estudios, los pacientes serán tratados de acuerdo con las guías actuales para el manejo de los trastornos del sueño y teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones: 1) Intervenciones que mejoren los ritmos de descanso/actividad: Higiene del Sueño, terapia de luz brillante y control de ruido, tiempo de ejercicio y alimentación. 2) Para tratar y controlar los trastornos respiratorios del sueño (incluida la servoventilación adaptativa y la ventilación con presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles para la apnea central del sueño, si es necesario). 3) Para mejorar la ansiedad, la depresión y el insomnio (aplicar terapia de luz brillante y derivar a un especialista si es necesario). 4) Para tratar el síndrome de piernas inquietas si es necesario. 5) Intentar reducir la dosis de opioides. 6) A prueba de terapias no opioides (AINE, antiepilépticos, fisioterapia, antidepresivos…) en sustitución de los opioides. 7) Evitar el uso de benzodiazepinas, sedantes, hipnóticos. 8) Precaución contra el consumo de alcohol.

Se obtendrán muestras de sangre de todos los participantes al comienzo de la rehabilitación y al final del seguimiento para estudiar y medir los niveles séricos de biomarcadores de estrés oxidativo e inflamatorio implicados en el control del dolor.

Visita EOS: A los 6 meses del inicio de la SCIP se repetirán las mediciones de BV y también una evaluación de la mejora funcional y consumo de recursos sanitarios. El impacto del SCIP será evaluado en los siguientes aspectos: 1a. Mejora de la percepción del dolor y control de la intensidad del dolor. 1b. Mejora en la calidad de vida (QoL). 1c. Mejora del estado de ánimo y la ansiedad. 1d. Mejora del funcionamiento físico: se utilizarán los registros de actividad de Kronowise ® para evaluar la mejora del ritmo de actividad física (medidas específicas del componente musculoesquelético afectado). 1e. Consumo de recursos sanitarios (farmacológicos y no farmacológicos): Consumo farmacológico: Se registrará la dosificación y los agentes farmacológicos del sueño y el dolor del paciente en la visita basal y después de la intervención del sueño: analgésicos opioides, agonistas de los receptores de benzodiazepinas, agonistas de los receptores de benzodiazepinas no benzodiazepinas, agonistas de los receptores de melatonina , antidepresivos, antipsicóticos, anticonvulsivos, analgésicos generales y antihistamínicos. Consumo no farmacológico: días de tratamiento rehabilitador, visitas a urgencias, hospitalización relacionada con el tratamiento del dolor o PC, duración de la baja laboral (días de ausentismo laboral). 1f. Mejora de los parámetros del sistema circadiano.

Ética y seguridad: No se esperan eventos adversos graves (AAG) en este estudio. Los procedimientos propuestos conllevan un riesgo mínimo para los participantes, y se garantizará su cuidado y comodidad en todo momento. Esta investigación se realizará de acuerdo con los estándares de la Conferencia Internacional sobre Armonización-Buenas Prácticas Clínicas (ICH-GCP). Se solicitará y confirmará la aprobación ética del Servicio de Ética de la Investigación antes del inicio del ensayo. El estudio será supervisado por un comité directivo que actuará como comité de seguimiento de datos para considerar los efectos adversos y/o la falta de cumplimiento del protocolo.

Tamaño de la muestra: Como se trataba de un estudio de viabilidad, no se realizó un cálculo del tamaño de la muestra. El estudio tuvo como objetivo reclutar 50 pacientes aleatorizados (1:1) a grupo control (rehabilitación habitual y estudio de ritmo circadiano) o grupo de intervención (programa de rehabilitación habitual + programa de intervención circadiana del sueño-SCIP) en pacientes en tratamiento rehabilitador por dolor crónico musculoesquelético en el consumo de opioides. Los datos de las medidas de resultado clave se usaron más tarde para determinar el tamaño de la muestra para un ensayo definitivo.

Análisis estadístico: Se estimaron estadísticos descriptivos de media (desviación estándar) o mediana [rango intercuartílico (RIC)] para variables cuantitativas con distribución normal o no normal, respectivamente, mientras que para variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y relativas. La distribución normal se analizó mediante la prueba de Shapiro-Wilks. Las características de los participantes se compararon mediante la prueba de Student, análisis de varianza (ANOVA) o pruebas no paramétricas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis para distribución no normal. El nivel estadístico de significación se fijó en 0,05. Todos los análisis se realizaron utilizando el software estadístico R, versión 3.4.2.