Sen i program interwencji okołodobowej w przypadku przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego

Hipoteza: leczenie zaburzeń snu i rytmu okołodobowego (SCD) za pomocą Programu Interwencji Snu i Okołodobowej (SCIP) u pacjentów leczonych rehabilitacją z powodu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego (CMP) optymalizuje wyniki rehabilitacji i zmniejsza zużycie opioidów.

Głównym celem tego badania PILOTAŻOWEGO jest ocena wykonalności protokołu niniejszego badania, którego celem jest ocena poprawy wyników rehabilitacji i zmniejszenia spożycia opioidów poprzez leczenie zaburzeń snu.

Cele drugorzędne badania PILOT:

1. Aby zidentyfikować główny wynik w celu oceny hipotezy. Oceń istotność i zaobserwowaną zmianę głównego wyniku badania głównego. Pozwoli to badaczom ocenić wielkość efektu i zmienność SCIP w konsumpcji opioidów w próbie naszej populacji, aby ustalić, czy jest to potencjalny wynik głównego projektu.
2. Określenie rytmu włączania pacjentów (wskaźnik rekrutacji) oraz, jeśli to konieczne, przyczyny braku rekrutacji.
3. Aby określić wskaźnik obserwacji i przyczyny utraty obserwacji.
4. Aby przetestować metodologię badania dobowego snu w tego typu populacji.
5. Ocena dopuszczalności, wdrożenia i wstępnej skuteczności SCIP.
6. Aby ocenić przestrzeganie i wierność SCIP poprzez rekrutację i retencję.
7. Określenie szybkości akwizycji danych, ilości brakujących danych oraz przyczyn ich utraty.
8. Aby ocenić bezpieczeństwo programu.
9. Scharakteryzowanie efektu zaobserwowanego w interwencji w celu prawidłowego obliczenia wielkości próby niezbędnej do badania głównego.

Metodologia:

Rodzaj badania: To badanie ma być projektem pilotażowym międzynarodowego, randomizowanego, kontrolowanego badania na dużą skalę, które obejmie łącznie 1000 pacjentów z całego świata. W tym badaniu pilotażowym, z wykorzystaniem randomizowanego (1:1) studium wykonalności, zostanie zrekrutowanych 50 pacjentów objętych programem rehabilitacji skierowanych na leczenie bólu lędźwiowego CMP. Badanie pilotażowe będzie trwało łącznie 18 miesięcy (12 miesięcy rekrutacji + 6 miesięcy obserwacji), a wszystkie interwencje uwzględnione w metodologii badania głównego zostaną przeprowadzone na uczestniczących pacjentach. W ramach próby wykonalności zostaną określone aspekty wykonalności oraz obliczone oszacowania wielkości efektu i zmierzonej zmienności w celu poinformowania przyszłych planowanych badań. Dane do tego badania zostaną zebrane ze standardowych pomiarów podawanych podczas wizyty podstawowej (BV), bezpośrednio przed rozpoczęciem SCIP i 6 miesięcy po rozpoczęciu programu (wizyta końcowa badania – EOS). Randomizacja w celu przydzielenia uczestników do grupy interwencyjnej lub kontrolnej zostanie przeprowadzona natychmiast po ocenie wyjściowej, a realizacja interwencji (SCIP) rozpocznie się bezpośrednio po BV. Uczestnicy zostaną następnie ponownie ocenieni po 6 miesiącach od linii bazowej (EOS), jak w BV, oraz pod kątem poprawy funkcjonalnej i zużycia zasobów zdrowotnych. Kryteria włączenia: 1) Pacjenci w wieku powyżej 18 lat 2) Włączenie do programu rehabilitacji z powodu bólu mięśniowo-szkieletowego odcinka lędźwiowego trwającego dłużej niż trzy miesiące 3) Pacjenci nie mają poważnych trudności w czytaniu lub uczeniu się 4) Podpis świadomej zgody. Kryteria wykluczenia: 1) współwystępowanie poważnych chorób psychopatologicznych (np. obecność schizofrenii, zaburzeń afektywnych dwubiegunowych…) 2) współwystępowanie złośliwych/nieuleczalnych chorób (np. HIV/AIDS, rak) 3) Pracownicy zmianowi i osoby wykonujące podróże transmeridianowe.

Wszyscy pacjenci wyrażą pisemną zgodę na wykorzystanie ich danych w formie zanonimizowanej do celów badawczych, a projekt przed rozpoczęciem uzyska zgodę komisji ds. etyki i badań i rozwoju.

Wizyta podstawowa: wszyscy uczestnicy zostaną poproszeni o podanie w BV podstawowych informacji demograficznych, charakterystyki medycznej (wiek, płeć, zawód, leki), charakterystyki bólu (przyczyna bólu, czas, lokalizacja i intensywność) oraz podstawowego badania fizykalnego (ciśnienie krwi) , wzrost, waga, obwód szyi, bioder i talii), zostanie przeprowadzony test narkotykowy w celu oceny spożycia opioidów oraz badanie rytmu dobowego (indywidualne rytmy aktywności będą mierzone nieinwazyjnie za pomocą Kronowise® [z europejskim oznaczeniem wspólnotowym dla tego wskazania] we wszystkich pacjentów). Ocena wpływu redukcji bólu SCIP może nie być wystarczająca do kompleksowej oceny ogólnych korzyści z interwencji. Należy ocenić złożoność bólu przewlekłego i jego negatywny wpływ na różne aspekty funkcjonowania: 1a. Aby ocenić poprawę odczuwania bólu i kontroli natężenia bólu: intensywność bólu, oceny bólu czuciowego i oceny bólu afektywnego zostaną zmierzone przed i po interwencji w obu grupach. Aby zapewnić tę wielowymiarową ocenę bólu, 5-poziomowa wersja EQ-5D (EQ-5D-5L) zostanie wypełniona podczas wizyty podstawowej i po interwencji.1b. Aby ocenić poprawę mierzonej jakości życia (QoL), będzie ona mierzona za pomocą kwestionariuszy QoL (SF36 i FOSQ) przed i po interwencji oraz 1c. Aby zmierzyć poprawę nastroju i lęku, pacjenci odpowiedzą na Szpitalną Skalę Lęku i Depresji (HADS) oraz Objawów Lęku Bólu (Skala-PASS20).

Grupy: Pacjenci zostaną wybrani przez lekarza rehabilitanta, który ustali wskazania i dawkę niezbędnych leków do opanowania bólu, zgodnie z kryteriami konwencjonalnej praktyki klinicznej.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do:

1 grupa kontrolna. Rehabilitacja zgodnie z aktualną praktyką kliniczną. 2 grupa SCIP. Rehabilitacja zgodnie z dotychczasową praktyką kliniczną + określone działania w grupie leczonej (kolejne działanie w tym punkcie 2 będzie wykonywane tylko w grupie SCIP): 2a. Interwencja edukacyjna i rytmu okołodobowego: 2a. I - Ogólne zalecenia dotyczące higieny snu. 2a. II - Promocja codziennej aktywności fizycznej: ustalenie rytmu dobowego snu podczas rehabilitacji: Każdy uczestnik będzie zapisywał swoje okresy snu w dzienniku snu. Ponadto indywidualny odpoczynek/aktywność, dystalna temperatura skóry i rytmy ekspozycji na światło będą mierzone nieinwazyjnie za pomocą urządzenia podobnego do zegarka (Kronowise ®) przez 7 kolejnych dni i nocy. Zaburzenia snu, takie jak opóźnienie zasypiania dłuższe niż 30 minut, więcej niż dwa epizody czuwania w ciągu nocy, całkowity czas snu krótszy niż 6,5 godziny lub efektywność snu poniżej 85% będą brane pod uwagę iw razie potrzeby zgłaszane do specjalisty. W zależności od wyników zostaną podane zalecenia dotyczące modyfikacji nawyków okołodobowych lub leczenia. Wszystkie te informacje zostaną zebrane i przeanalizowane w celu określenia higieny snu i okołodobowej oraz rytmów okołodobowych wyżej wymienionych zmiennych w BV i po SCIP (EOS).

2b. Opisać zaburzenia snu związane z przewlekłym bólem, stosując badania snu do oceny jakości snu i diagnozy zaburzeń snu w trakcie rehabilitacji: pełna polisomnografia 2c. Opisz inne zaburzenia snu za pomocą specjalnych kwestionariuszy: Aby ocenić jakość snu, zostanie przeprowadzony kwestionariusz Pittsburgha, skala Epworth Sleepiness do oceny nadmiernej senności w ciągu dnia oraz do zdiagnozowania innych zaburzeń snu, takich jak bezsenność i zespół niespokojnych nóg (RLS), Insomnia Severity Index ( ISI) i kryteria RLS zostaną odpowiednio zakończone.

2d. Interwencja terapeutyczna związana z wynikami uzyskanymi we wspomnianych badaniach (2 a, b i c): zalecona zostanie porada/leczenie w celu określenia efektu określonych interwencji (farmakologicznych lub niefarmakologicznych) związanych z SCD wykrytym w 2 a, b i c. Na podstawie wyników badań pacjenci będą leczeni zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania w zaburzeniach snu z uwzględnieniem następujących zaleceń: 1) Interwencje poprawiające rytm odpoczynku/aktywności: higiena snu, terapia jasnym światłem i kontrola hałasu, czas ćwiczeń i karmienia. 2) Leczenie i kontrolowanie zaburzeń oddychania podczas snu (w tym adaptacyjna serwowentylacja i dwupoziomowa wentylacja dodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych w przypadku centralnego bezdechu sennego, jeśli to konieczne). 3) Aby złagodzić stany lękowe, depresję i bezsenność (aby zastosować terapię jasnym światłem iw razie potrzeby skierować się do specjalisty). 4) W razie potrzeby leczyć zespół niespokojnych nóg. 5) Aby spróbować zmniejszyć dawkę opioidów. 6) Aby wypróbować terapie nieopioidowe (NLPZ, leki przeciwpadaczkowe, fizjoterapia, leki przeciwdepresyjne…) zamiast opioidów. 7) Unikanie stosowania benzodiazepin, środków uspokajających, nasennych. 8) Przestroga przed spożywaniem alkoholu.

Pobranie próbek krwi zostanie pobrane od wszystkich uczestników na początku rehabilitacji i na końcu obserwacji w celu zbadania poziomu biomarkerów stresu zapalnego i oksydacyjnego w surowicy, które są zaangażowane w kontrolę bólu.

Wizyta EOS: Po 6 miesiącach od rozpoczęcia SCIP zostaną powtórzone pomiary BV, a także ocena poprawy funkcjonalnej i zużycia zasobów zdrowotnych. Wpływ SCIP zostanie oceniony w następujących aspektach: 1a. Poprawa odczuwania bólu i kontroli natężenia bólu. 1b. Poprawa jakości życia (QoL). 1c. Poprawa nastroju i lęku. 1d. Poprawa funkcjonowania fizycznego: rejestry aktywności z Kronowise ® zostaną wykorzystane do oceny poprawy rytmu aktywności fizycznej (konkretne pomiary dotkniętego komponentu układu mięśniowo-szkieletowego). 1e. Zużycie zasobów zdrowotnych (farmakologiczne i niefarmakologiczne): Zużycie farmakologiczne: Farmakologiczne środki nasenne i przeciwbólowe pacjenta oraz dawkowanie będzie rejestrowane podczas wizyty podstawowej i po interwencji związanej ze snem: opioidowe leki przeciwbólowe, agoniści receptora benzodiazepinowego, niebenzodiazepinowi agoniści receptora benzodiazepiny, agoniści receptora melatoniny , leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, przeciwdrgawkowe, ogólne leki przeciwbólowe i przeciwhistaminowe. Spożycie niefarmakologiczne: dni leczenia rehabilitacyjnego, wizyty na SOR, hospitalizacja związana z bólem lub leczeniem POZ, czas trwania zwolnienia lekarskiego (dni absencji w pracy). 1 f. Poprawa parametrów układu okołodobowego.

Etyka i bezpieczeństwo: W tym badaniu nie spodziewano się poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE). Proponowane procedury niosą ze sobą minimalne ryzyko dla uczestników, a ich opieka i komfort będą zapewnione przez cały czas. Badania te zostaną przeprowadzone zgodnie ze standardami Międzynarodowej Konferencji na temat Harmonizacji-Dobrej Praktyki Klinicznej (ICH-GCP). Przed rozpoczęciem badania zostanie uzyskana i potwierdzona zgoda Działu ds. Etyki Badań. Badanie będzie nadzorowane przez komitet sterujący, który będzie działał jako komitet monitorujący dane w celu rozważenia działań niepożądanych i/lub nieprzestrzegania protokołu.

Wielkość próby: Ponieważ było to studium wykonalności, nie przeprowadzono obliczeń wielkości próby. Badanie miało na celu rekrutację 50 pacjentów przydzielonych losowo (1:1) do grupy kontrolnej (zwykła rehabilitacja i badanie rytmu okołodobowego) lub grupy interwencyjnej (zwykły program rehabilitacyjny + program interwencji okołodobowej snu-SCIP) u pacjentów leczonych rehabilitacyjnie z powodu przewlekłego bólu mięśniowo-szkieletowego na spożycie opioidów. Dane z kluczowych pomiarów wyników zostały później wykorzystane do określenia wielkości próby do ostatecznego badania.

Analiza statystyczna: Statystyki opisowe średniej (odchylenie standardowe) lub mediany [przedział międzykwartylowy (IQR)] oszacowano dla zmiennych ilościowych odpowiednio o rozkładzie normalnym lub innym niż normalny, natomiast dla zmiennych jakościowych zastosowano częstości bezwzględne i względne. Rozkład normalny analizowano za pomocą testu Shapiro-Wilksa. Charakterystykę uczestników porównano za pomocą testu Studenta, analizy wariancji (ANOVA) lub nieparametrycznych testów Manna-Whitneya i Kruskala-Wallisa dla rozkładu nienormalnego. Statystyczny poziom istotności ustalono na 0,05. Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu oprogramowania statystycznego R, wersja 3.4.2.